随着医疗水平的提高，人类寿命的延长以及生活环境的变化，泌尿系统肿瘤的发病率呈上升 态势。其中以前列腺癌和肾癌更为明显。对于这 类肿瘤，近年来临床上治疗方案和手术技术都得 到不断改进，治疗指南每年均有较大变化，使这 些患者得以接受更有效、更合理的治疗。本文从 肿瘤治疗的视角分别介绍前列腺癌、肾癌和膀胱 癌相关的治疗新进展、新技术、新理念及对未来 的展望。 1 前列腺癌 1.1 机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术

从上世纪80年代起，前列腺癌发病率逐年 上升，现已成为泌尿男生殖系统最常见的肿瘤 之一。由于前列腺特异性抗原（PSA）筛查的普 及，使早期前列腺癌患者得到及时发现，早期诊 断进而接受根治性手术。1980年，Walsh等^{[1, 2]}首 先提出解剖性根治性前列腺切除，在充分游离前 列腺尖部，最大限度清除前列腺组织的同时，保 存足够的膜部尿道，完成膀胱和尿道的重建。此 后5年，Walsh等逐步改良了原有的术式，首创保 留性神经的根治性前列腺切除，在切除前列腺的 同时，保留其两侧的血管神经束，保存患者术后 的性功能^{[3, 4]}。目前开放或微创根治性前列腺切除 术均沿用这一标准。随着腹腔镜根治性前列腺切 除术的发展，大量的循证医学研究证明其与开放 根治性前列腺切除术在切除范围、手术效果和并 发症方面无显著差异^[5]。而本世纪初兴起的达芬 奇机器人辅助腹腔镜技术在临床上体现了其对根 治性前列腺切除术的明显优势^[6]，其3D视野，图 像稳定，操作臂前端可灵活运动，存在多个自由 度，并通过电脑修正消除操作者手臂的微小颤动 等。这些特点有利于进行精细的手术操作，并可 克服骨盆内狭小空间的结扎、缝合等困难，手术 出血量更少^[6]。目前，达芬奇机器人辅助腹腔镜 技术越来越成熟，在美国，超过80%的根治性前 列腺切除由机器人辅助腹腔镜完成，其手术出血 量、术后性功能指标、术后尿控等均优于开放和 腹腔镜根治性前列腺切除，其适应证与开放性和 腹腔镜手术相同^[7]。截至2013年8月，中国大陆达 芬奇机器人数量已达16台，完成各类手术5 344 例，其中泌尿外科手术1 242例，包括机器人辅助 腹腔镜根治性前列腺切除术600例。我院自2009 年7月至2013年8月，已完成机器人泌尿外科手术 219例，其中机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除 术115例，无机器人机械故障或其他原因导致的术 式改变或中转开放。目前，机器人设备庞大、复 杂，需专业培训的人员操作，设备及耗材昂贵， 维护费用较高，故推广该项技术仍有困难。 1.2 去势联合原发灶的局部治疗

内分泌疗法降低雄激素水平，可抑制晚期前 列腺癌进展，使其临床状况得到明显改善^{[8, 9]}， 可是，治疗过程中，前列腺癌细胞通过调控雄激 素受体表达等多种机制，产生对内分泌治疗的抵 抗。在缺乏雄激素的条件下，肿瘤仍可进展。此时也意味着患者将不可避免地死于前列腺癌^{[10, 11]}。 因此，晚期前列腺癌患者去势后，虽然一段时 间内（约14～30月）前列腺癌细胞出现衰退而达 到治疗作用，但在疾病上仍未能治愈。同时，还 创造了一种新的疾病状态，即激素难治性前列腺 癌。Huggius等^[12]承认，“很显然内分泌治疗在控 制前列腺癌这一疾病上仍有许多失败之处。”现 代，对于晚期前列腺癌的治疗，除去势之外，通 常放疗具有很好的反应性，其治疗作用也是肯定 的。当今的放疗技术包括三维适形放疗、调强放 疗和螺旋断层放疗等。放疗技术的进步，一方面 提高了放疗剂量，更符合疾病治疗的需要，另一 方面预防了正常组织的损伤。此外，有数据显示 对于晚期前列腺癌的治疗单用放疗可能不够，仅 有20%左右治愈，大多数肿瘤仍会进展，出现局 部复发及转移，这是因为放疗致死肿瘤细胞的机 制是引起DNA双链破坏，其中不少细胞处于亚致 死性损伤，仍可以通过自身的DNA修复和结构重 组来修复。研究发现，对于晚期前列腺癌，内分 泌治疗联合放疗的疗效优于单用内分泌治疗或单 用放疗^[13]。

近年来，晚期前列腺癌的局部治疗越来越受 到关注，高强度聚焦超声（HIFU）作为局部治疗 肿瘤的微创技术得到重视和应用。它通过压电晶 体换能器产生高频超声，从体外定向聚焦到体内 的肿瘤部位，利用声能被组织吸收转化为热能、 机械能，瞬间在聚焦点产生的热效应等使肿瘤组 织凝固坏死，肿瘤靶区治疗温度达60℃以上可致 肿瘤原位灭活或局部根治，而对周围正常组织影 响很小，故称之为热切除或能量切除^[14]。研究显 示，利用此技术可有效控制前列腺癌原发灶，减 少肿瘤负荷，可以改变晚期前列腺癌的疾病过 程，有利于阻止肿瘤向邻近脏器浸润或向远处转 移，并可能通过杀死潜在的肿瘤干细胞或激素非 依赖性癌细胞克隆，阻止或延缓肿瘤向激素非依 赖性前列腺癌转变。

因此，对于晚期前列腺癌（包括转移性前列 腺癌），为了改善其预后，延长生存时间，传统 意义上，单用内分泌治疗是不够的，而针对前列 腺癌原发灶的局部治疗（如HIFU）可以破坏癌细 胞和（或）肿瘤干细胞，防止去势后癌细胞“卷土 重来”和发生转移。这使晚期前列腺癌治疗方案发 生改变，建立新的治疗方法：将全身内分泌治疗 和局部的原发灶治疗联合应用，使患者受益。我 们曾对64例晚期前列腺癌（T3、T4）进行一项前瞻性对照非随机研究，结果显示，（1）单纯内 分泌治疗（对照组）3年和5年生存率为45.9%和 25.83%；（2）去势联合HIFU组3年和5年生存率 为76.92%和51.26%；两组的生存率差异有统计学 意义（P<0.05）^{[14, 15]}。 2 肾癌

肾癌对放化疗均不敏感，目前，早期局限性 肾癌和局部进展性肾癌主要治疗手段为手术切 除，而晚期转移性肾癌则应用免疫治疗及分子靶 向药物治疗。对于采用经典根治性肾切除术治疗 肾癌的观念已经发生了变化，特别是选择适当病 例可实行保留肾单位手术，而且可以在腹腔镜下 或机器人辅助腹腔镜下完成。 2.1 保留肾单位手术

对于孤立肾、肿瘤体积较小、位于肾一极或对 侧肾功能不全的患者，适合进行保留肾单位的手 术。该术式可选择的适应证、部分肾切除范围及技 术近年来不断得到发展。基于循证医学证明，4 cm 以下的肿瘤行部分肾切除后与根治性肾切除在生存 率上差异无统计学意义，局部复发率为0～3%。切 除范围应包括肿瘤周围0.5 cm正常肾组织，因为病 理证实小肾癌向周边浸润不超过3 mm^[16]。对于靠 近集合系统的肿瘤，临床医师往往顾虑术后尿瘘 等并发症，但临床实践证实，这一部位的肿瘤， 在切除部分肾盏甚至部分肾盂后，只要将其关闭 缝合，极少发生尿瘘及肾积水。腹腔镜甚至机器 人辅助腹腔镜进行肾部分切除术的开展越来越普 遍^[17]，手术中血管夹阻断肾血管，切除肿瘤后， 可用hem-o-lok牵拉固定缝线法缝合出血点及肾 创面，减少术中缝线打结操作，减少肾动脉阻 断后的热缺血时间,目前推荐的热缺血时间不超 过20 min^[18]。对于孤立肾或对侧肾功能不良的患 者，有学者采用无缺血肾部分切除术，即在不阻断 肾血管的条件下，迅速切除肿瘤，完成缝合^[19]。该 术式出血量较多，术野欠清晰，对术者的技术要求 更高。对于肿瘤不突出于肾包膜的肿瘤，腹腔镜下 确定切除范围比较困难。在这种情况下，往往需要 术中超声定位。在约翰霍普金斯医院，医师为患者 静脉注射血管造影剂吲哚青绿后，应用波长835 nm 的蓝光照射肾，吲哚青绿可发出荧光^[20]。因为肿瘤 与肾血供差异，可显示出肿瘤的轮廓，有助于术 者正确判断肿瘤的范围。 2.2 分子靶向药物治疗

晚期转移性肾癌对传统放化疗不敏感，细胞因子治疗有效率约15%，患者预后差。随着分子 生物学研究的进展，近年分子靶向药物治疗成为 晚期肾癌治疗的新手段。与传统的化疗药物相 比，针对肿瘤特异性分子靶点的靶向治疗具有 特异性强、对正常组织细胞影响小等优点。根 据其性质可有小分子酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor ,TKI) 和单克隆抗体 ( monoclonal antibody,MA )，根据其作用靶点可分为单靶点 和多靶点药物。到目前为止，已有7种分子靶向 药物通过美国食品药品监督管理局（FDA）批 准用于晚期肾癌的治疗，其中5种药物针对血管 内皮生长因子（VEGF）/血管内皮生长因子受体 （VEGFR）通路，包括TKI的舒尼替尼、索拉菲 尼和帕唑帕尼，抗VEGF药物贝伐单抗以及第二 代TKI阿西替尼。另外2种药物针对mTOR通路， 包括依维莫司和替西罗莫司。基于高级别的循 证医学证据，晚期转移性肾癌的一线治疗推荐 针对VEGF通路的靶向药物，大部分患者可从一 线VEGF靶向药物治疗中获益^{[21, 22, 23]}。舒尼替尼是 一种能抑制多个受体酪氨酸激酶(RTK) 的小分子 药物，对血小板源性生长因子受体( PDGFR)、 VEGFR 1/2/3、干细胞因子受体( KIT)、Ⅰ型集落 剌激因子受体 ( CSF-1 R) 和胶质细胞衍生的神经 营养因子受体 ( RET) 等活性均有十分强烈的抑制 作用，对Ⅰ型成纤维细胞生长因子受体( FGFR-l ) 亦有竞争性抑制作用。主要用于治疗晚期转移性 肾透明细胞癌患者。2008 年ASCO 年会上报告了 舒尼替尼一线治疗转移性肾细胞癌的Ⅲ期随机对 照临床试验的最终生存数据^[24]，与α-IFN比较，显 示舒尼替尼的有效率、中位无进展生存时间和总 生存时间均显著优于α-IFN组。2013年美国国家癌 症网络（NCCN）指南^[25]、2010年欧洲泌尿外科 学会（EAU）更新指南^[26]等均将舒尼替尼列为一 线治疗药物。中国转移性肾癌患者应用舒尼替尼 治疗的Ⅳ期多中心研究结果显示，其中位总生存 期为30.7月，中位无进展生存期达14.2月，均优于 全球Ⅲ期临床数据^[27]。 3 膀胱癌 3.1 肌层浸润性膀胱癌的保留膀胱手术

浸润性膀胱癌的标准治疗方案为新辅助化疗 加根治性全膀胱切除和淋巴结清扫^[28]。该术式可 彻底清除肿瘤，获得最佳的无进展生存期。但根 治性手术损伤大、并发症多、尿流改道术后患者 生活质量较低。如何既能保证患者的生活质量，又能够最大限度清除肿瘤，获得良好的无进展生 存期，是值得探讨的问题。目前以铂类为基础的 新辅助化疗能降低肿瘤分级，提高生存期，并且 可选择部分患者在密切监测下实行保留膀胱^[28]。 Calabro等^[29]发现，新辅助化疗后保留膀胱具有 减少手术时间，不必进行尿流改道和保留性功 能、提高生活质量的优势。研究表明新辅助化疗 有效后，保留膀胱与根治性切除相比两者的生存 率相似。最新版美国国家癌症网络（NCCN）膀 胱肿瘤治疗指南中指出，T2和T3期的膀胱肿瘤 患者接受化疗后若无白细胞减少可选择保留膀 胱的手术^[30]。对于较局限的肌层浸润性肿瘤，膀 胱部分切除是可以考虑的保留膀胱方案。新辅助 化疗采用甲氨蝶呤、长春花碱、阿霉素联合顺铂 （MVAC）方案。MVAC方案比单用顺铂或者顺铂 加环磷酰胺、阿霉素更有效。吉西他滨对尿路上 皮肿瘤的患者安全有效，对顺铂有协同作用^[31]， 吉西他滨联合顺铂（GC）方案有疗效高、耐受 性好的优点，在临床上广泛应用^[32]。但目前的化 疗方案因耐受性和敏感度等因素，并不适用于所 有患者，需要研究更好的联合方案或药物以及依 靠特异性的肿瘤标志物从而实现真正的个体化治 疗，使更多的患者受益。 3.2 微创根治性全膀胱切除术

目前，腹腔镜及机器人辅助腹腔镜手术已经 涉及泌尿外科几乎所有的手术，包括根治性全膀 胱切除术^{[33, 34]}。根据多个医疗中心的临床报告， 腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术的效果与开放手术无 显著差异。腔镜尿路重建方式的选择原则与开放 手术基本相同，主要是根据肿瘤生长部位、患者 意愿、全身情况及手术者的水平决定。下尿路重 建技术主要有两种：腔镜下腹腔内下尿路重建与 腹腔外下尿路重建。区别在于腹腔外下尿路重建 需在腹壁增加小切口，将肠道拉出腹腔外重建。 而腹腔内重建则不需增加切口，操作完全在腹腔 内进行，如应用乙状结肠重建储尿囊，标本可自 直肠肛门取出，重建术毕用圆形吻合器经肛门做 乙状结肠端端吻合。腹腔外下尿路重建有降低手 术难度、缩短手术时间、减少腹腔内污染及减少 肿瘤播散等优点。对于过度肥胖、肠系膜过短的 患者，肠管难以拉出腹腔外，适合进行腹腔内下 尿路重建。微创根治性全膀胱切除术对术者技术 和设备要求较高，应根据患者情况和术者技术掌 握程度决定手术方式，保证肿瘤的根治效果。 4 展望

随着科技的进步，医疗设备日益先进，对肿 瘤的认识逐步深入，泌尿系肿瘤的治疗将更加微 创化、个体化。

目前医疗卫生界使用的大多数先进设备需从 国外进口，国内的一流医疗中心，更处于“追随 者”的角色。有些微创治疗设备及耗材极其昂贵， 限制了先进治疗技术的普及，从而影响了医疗水 平的提高。为了解决这些问题，还需要重视我国 医学工程学的发展，加快实现高科技医疗设备的 原创和国产化。

临床医师中部分医师对微创的概念认识不 足，至今仍将微创用切口大小来衡量，忽视手术 对患者全身状况的影响，术后恢复时间的长短， 以及患者家庭和社会的花费。这些因素阻碍了微 创技术在肿瘤治疗中的正确应用。基于此，很多 医疗中心成立了泌尿外科微创技术培训基地，对 临床医师进行规范化培训。落实这些措施后，有 望使泌尿外科肿瘤手术治疗更加规范。

有效的肿瘤治疗，除了外科手术的改进和规 范，重视多学科的协作和综合治疗也是很重要 的。比如，对表浅膀胱肿瘤行经尿道电切术后， 传统上需要定期膀胱灌注化疗，但一部分患者在 治疗期间仍出现肿瘤复发。如何筛选出肿瘤的耐 药基因，发现对这些治疗敏感的患者，提高治疗 的有效率是值得探讨的科学问题。现代科学技术 提供高通量基因筛选技术，有望发现患者特定治 疗敏感性相关的基因、蛋白或多肽，实现肿瘤治 疗的个体化。

总而言之，未来的泌尿系统肿瘤治疗首选仍 然是外科手术，手术包括开放的和微创的。肿瘤 将不再是开展微创手术的阻碍。适宜的微创手术 治疗将成为趋势甚至主流，包括各种内镜下手术 以及机器人辅助腹腔镜肿瘤切除和尿路重建术。 有效的泌尿系统肿瘤治疗将是多学科综合治疗， 其他学科的发展必将为本学科的肿瘤治疗带来更 多的积极信息，特别是分子医学、医学工程学的 成果用于肿瘤的治疗中，将使肿瘤的治疗靶点更 准，效率更高，患者获益更多。