食管胃交界部腺癌( a d e n c a r c i n oma o f esophagogastric junction，AEG) 是指病变中心位于 解剖学食管胃交界部（esophagogastric junction， EGJ）上下各5 cm范围内的腺癌，是不同于食管癌 与胃癌的特殊类型癌。AEG按Siewert分型划分为三 种类型^[1]：（1）SiewertⅠ型：肿瘤中心位于EGJ上 方1~5 cm的远端食管腺癌；（2）SiewertⅡ型：肿 瘤中心位于EGJ上方1 cm 与下方2 cm之间的腺癌， 即传统意义上的“贲门癌”。（3）SiewertⅢ型：肿 瘤中心位于EGJ下方2~5 cm的腺癌。由于解剖学上 的特殊性，目前对于食管胃交接部癌特别是Siewert Ⅱ型的外科手术方式仍有争议。本院胸腹腔镜技术 自2012年1月开始开展，对SiewertⅡ型AEG行胸腹 腔镜下切除加胸腹腔淋巴结清扫，至今共48例，取 得满意效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料及入选指征

2012年1月至2013年3月期间中山大学附属 汕头医院肿瘤外科行手术治疗且资料完整的AEG 病例共计48例，均经胃镜检查及术后病理确诊为 SiewertⅡ型AEG。其中男32例，女16例，年龄 39~73岁，平均（56.04±6.96）岁。所有患者术前 常规行上消化道钡餐造影点片及胸、腹部CT平扫 加增强扫描，均未提示明显外侵及远处转移，肿 瘤最大径<5 cm；术前6例合并高血压病，5例合并 慢性支气管炎，2例合并冠心病，心脏彩超及肺功 能检查均提示可耐受手术。既往无胸、腹部手术 史。所有患者既往未行放、化疗及手术治疗。

所有AEG患者按照国际Si ewe r t 抗癌联盟 （UICC）推出的第七版分期系统分期，其中 SiewertⅡ型患者Ⅰ期3例，Ⅱ期19例，Ⅲ期26例。 全部病例术后均有明确的病理诊断和淋巴结病理 检查资料，病理类型：贲门腺癌41例，贲门黏液 腺癌4例，贲门神经内分泌癌2例，贲门腺鳞癌1 例；切缘：45例阴性、3例阳性；其中上切缘阳性 1例、下切缘阳性2例。对于Ⅱ期及Ⅲ期患者术后 常规辅助化疗，对肿瘤外侵明显及切缘阳性患者 予辅助放化疗。 1.2 手术方法

麻醉采用双腔气管插管，静脉复合麻醉。术 前常规留置胃管行胃肠减压。 1.2.1 腹腔镜操作

取平卧分腿、头高脚低30度 体位。取脐下缘为腹腔镜观察孔，行穿刺建立气 腹，置入10 mm穿刺器及腔镜进行探查，确定病 灶可切除、腹腔无明显转移。在双侧锁骨中线肋 缘下2 cm和脐水平上2 cm行穿刺建立4个操作孔。 术者立于患者左侧，第一助手立于患者右侧，扶 镜者位于患者两腿之间。腹腔镜下术者用超声刀 沿横结肠上方游离胃结肠韧带，注意保留胃网膜 右动脉及深面的结肠中动脉，离断脾胃韧带，沿 胰尾上缘寻找胃胰皱襞，解剖腹腔动脉及其3个分 支，即胃左动脉、肝总动脉、脾动脉，血管骨骼 化后于根部用Hem-o-lok止血夹结扎。继续向后上 解剖结扎胃后动脉及膈下动脉，并行贲门左淋巴 结清扫；游离胃网膜囊，沿胃小弯往上清扫胃小 弯及贲门右淋巴结。暴露左右膈肌脚，适当扩大 食管裂孔。放置腹腔引流管，关闭切口。 1.2.2 胸腔镜操作

取左侧半俯卧位，取右侧第7 肋间腋中线及腋后线之间作为观察孔，置入10 mm trocar及30°镜，单肺通气，胸腔正压通气，压力 调至4~6 mmhg。取腋后线与肩胛后线中点第八 肋间做一个1.5 cm操作孔，取腋前线第3肋间及肩胛后线第5肋间各做一个0.5 cm操作孔。在奇 静脉弓离断处，切开食管和胸主动脉之间的纵隔 胸膜，进入食管后间隙，在胸内筋膜表面向上游 离至奇静脉弓水平，游离奇静脉，用组合夹双重 钳夹奇静脉后切断；向下游离至膈肌并与腹膜后 间隙相通，在食管固有动脉的根部超声刀离断血 管，清扫中、下段食管旁淋巴结；贴近心包切开 纵膈胸膜，进入心包后间隙，清扫下肺韧带淋巴 结及隔上淋巴结，向上游离至隆突下，清扫隆突 下淋巴结。 1.2.3 胸部辅助小切口行管状胃及食管残胃吻 合

在第6肋间腋后线至肩胛骨下角线做长约5 cm 辅助小切口，保留前锯肌和背阔肌，只进行钝性 分离而不切断或仅切断少许。用卵圆钳分离、扩 大食管膈肌裂孔，将胸段食管及胃向胸膜顶方向 轻柔牵拉，将胃拉入胸腔，用EndoGIA沿小弯侧 向幽门方向切割，做成大小约5 cm×30 cm的管状 胃；在肿瘤上方5~7 cm用荷包钳作食管荷包缝 合，置入25 mm管状吻合器抵钉座后切断食管； 切开管状胃末端，向幽门方向放入吻合器并穿出 胃前壁，与食管进行吻合，在距吻合口2 cm处用 EndoGIA切除多余的管状胃末端。经辅助小切口 手辅助常规放置胃管、鼻肠管。清洗胸腔，经观 察孔放置胸腔引流管，关胸。 1.3 术后处理

手术后按胸、腹外科全麻术后常规护理，并 留置硬外镇痛泵，术后第1天开始抗感染、补液、 补钾、维持内环境稳定等对症支持治疗，术后第2 天协助患者咳嗽、排痰，术后第3日开始给予肠内 高营养，必要时予白蛋白静脉滴注，生命指标平 稳者鼓励患者翻身下床活动，第4天拔除硬外镇痛 泵，排尿功能恢复后予拔除尿管，第6、7天后复 查上消化道造影点片了解吻合口及肺部情况，如 无异常，予拔除胃管、鼻肠管及胸腔引流管，第8 天开始流质饮食，以后逐步恢复正常饮食。 2 结果 2.1 手术相关临床指标

48例手术均获成功，无一例中转开腹或开 胸，无围手术期死亡病例；手术时间140~280min，平均（195.42±46.68） min；术中出血 80~320 ml，平均出血（146.35±76.60） ml；术后 引流（1028.5±402.5）ml；术后肛门排气时间平均 （2.15±1.24）d；平均住院（11.84±3.92）d。 2.2 清扫淋巴结情况

48例共清扫淋巴结808枚，平均16.8枚/例，其 中腹腔淋巴结632枚，平均13.2枚/例，胸腔淋巴 结176枚，平均3.7枚/例。48例患者有41例有淋巴 结转移，转移率为85.4%，其中胸腔淋巴结转移 率为18.8%（9/48），腹腔淋巴结转移率为83.3% （40/48）。48例患者转移淋巴结共226枚，转移度 为28.0%（226/808），其中胸腔转移淋巴结10枚， 转移度为5.7%（10/176），腹腔转移淋巴结216 枚，转移度为34.2%（216/632）。主要各组淋巴结 清扫情况具体如表 1。

表 1 48例食管胃交界部腺癌患者清扫淋巴结情况 Table 1 Lymph nodes resection in 48 patients with adencarcinoma of esophagogastric junction

表选项

6例术后出现并发症，发生率为12.5%（8/48）。 其中，肺部感染3例，心率失常1例，功能性胃排 空障碍2例，吻合口瘘1例，经保守治疗后均痊愈 出院。术后随访2~15月，无肿瘤复发转移及死亡 病例。 3 讨论

食管胃交接部腺癌的外科治疗策略近年来备 受关注。SiewertⅢ型AEG，由于其淋巴引流规律 与胃癌类似，且随着器械的进步目前经腹入路通 常即可获得满意的切缘，故常经腹入路。Siewert Ⅰ型AEG，则常剖左胸或选用胸腹Ivor-Lewis术 式。SiewertⅡ型AEG的手术方式目前仍争议较 大。经腹入路创伤小，可以满意地对胃周淋巴结 进行清扫，但缺点在于对纵隔淋巴结清扫受到一 定限制，为获得足够切缘行纵隔内食管切除、吻 合较为困难，存在吻合口瘘风险；剖左胸入路可 以将术野充分暴露，切除足够长度的食管保证确 切吻合及足够切缘，同时可对胸下段食管旁及膈 肌旁等处淋巴结彻底清扫，不足在于腹腔淋巴结 清扫不彻底；经右胸、腹Ivor-Lewis入路可同时满 足胸、腹腔淋巴结的清扫，但创伤较大。

有学者认为，随着器械的不断改进，大部分 SiewertⅡ型AEG可经腹切除，经膈肌裂孔可往上分离5 cm左右并行吻合，推荐经腹入路。然而， 经腹入路的上切缘阳性率高，且只要肿瘤侵及食 管，就有7%~37%的胸腔转移率^[2]。Kakeji等^[3]研究 结果提示，对SiewertⅡ型AEG行下纵膈及腹腔的 淋巴结清扫是较理想的术式，其能获得足够的切 缘并能彻底清扫纵膈及腹腔的淋巴结。随着微创 技术的发展，胸腹腔镜联合治疗AEG成了一种新 的选择。腹部无开放切口，腹壁屏障损伤少，腹 式呼吸影响小，有利于术后呼吸功能的恢复，有 利于术后患者有效地咳嗽、咳痰；腔镜能提供很 好的视野、灯光及角度，便于局部解剖的观察， 使得淋巴结的清扫更加精细，出血更少。 胸腔镜 辅助小切口无需切断背部肌肉与神经，肋骨一般 无骨折，患者胸部手术创伤小，术后疼痛较轻， 同样有利于术后患者地有效咳嗽、咳痰，减低了 术后肺部感染的发生率。Noshiro等^[4]研究结果提 示，胸腹腔镜治疗食管胃交接部腺癌是安全可行 的。本研究中，所有手术均获成功，无一例中转 开腹或开胸，无围手术期死亡病例，平均清扫淋 巴结16.8枚/例，证明了胸腹腔镜联合切除Siewert Ⅱ型AEG技术上是安全、可行的。

胸腹腔镜联合AEG切除的一大优势是可同时 满足胸腹腔淋巴结的清扫。由于食管胃交接部的 黏膜下层、肌层和浆膜下层均有丰富的淋巴网， 与食管和胃的淋巴管相通，形成多条淋巴引流通 道，因此，食管胃交界部腺癌具有向纵隔、腹腔 淋巴结转移的特点，以上导致AEG淋巴结转移范 围广泛且转移率高。本研究结果提示，SiewertⅡ 型AEG的转移率为85.4%，其中胸、腹腔的淋巴 结转移率分别为18.8%与83.3%，从分布看，胃 左动脉旁及贲门旁仍是转移高发部位，但食管旁 淋巴结及隔上淋巴结均有一定的转移率，因此对 SiewertⅡ型AEG而言，下纵隔的清扫是必须的。

辅助小切口对手术的完成有重要的作用。日本 胸外科医生Morihito最早在同一台手术中综合运用 视频辅助胸腔镜手术 （video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）和保留肌肉胸廓切开术（musclesparing thoracotomy,MST）的复合微创胸外科技 术，并命名复合杂交（Hybrid）技术^[5]，认为其弥补全腔镜下手术操作难度大、危险度高的不足； 与传统手术相比创伤小、术后恢复快，同时仍可 保证直视的优势，保证肿瘤切除和淋巴结清扫的 彻底性和安全性，目前被广泛应用于肺叶切除。 笔者将Hybrid技术应用于AEG的手术中，主要有 以下考虑：AEG患者就诊时通常已是局部晚期， 即使予新辅助治疗后往往病灶仍较大，在手术过 程中若腔镜下处理有难度，可酌情经由辅助小切 口操作，利用直视及触觉的优势，保证肿瘤切除 和淋巴结清扫的彻底性和安全性。胸部小切口的 应用也可以用于有一定外侵或者有胸腹部外伤手 术史的患者，使得手术的适应证相对放宽，同时 也降低了手术的难度，手术时间缩短。Hybrid技术 的微创切口不仅可作为辅助切口，同时也是吻合 操作口，并常规经此小切口辅助放置鼻肠管，一 举多用，更是符合了爱惜组织、充分利用组织、 减少创伤的理念。

微创外科是发展的必然趋势，但由于食管胃 交接部腺癌其特殊复杂解剖学及生物学特点，目 前国内尚未发现胸腹腔镜联合治疗食管胃交界部 腺癌的相关报道。今后需进一步规范其手术操 作，并完善积累随访资料，证实其远期效果。