美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）是一个非盈利性组织，截 至2014年4月，增加到25个癌症中心。从1995年开 始，NCCN开始制定肿瘤临床指南，10多年来，通 过反复更新、召开年会、继续教育及杂志等方式 的推广，NCCN临床诊治指南以其严谨权威的结论 和要点的及时更新，已然成为各国肿瘤临床诊治 的重要标准或参考。

新的2014年版骨肿瘤NCCN指南，除了对骨肉 瘤、尤文肉瘤、软骨肉瘤有更新外，还增加了骨 巨细胞瘤、脊索瘤的诊疗指南。本文拟总结这些 更新要点并作解读。

大约10%~20%的患者在诊断时即为转移性骨 肉瘤^[1]。尽管化疗显著改善了非转移性高恶骨肉瘤 的预后，但诊断时即发生转移的骨肉瘤的预后仍 然比较低^{[1, 2]}。其独立预后因素包括转移灶的数量 和所有临床可发现病灶的完整切除^[3]。单肺转移和 结节数量比较少的患者化疗后预后较好^{[4, 5]}。据文 献报道，只有1个或2个转移灶的患者2年无病生存 率为78%，而3个或者更多转移灶患者的2年无病 生存率仅为28%^[5]。在对转移性骨肉瘤进行的协作组临床研究中，发现化疗和对原发部位进行手术 治疗后，如果能对转移灶进行切除，其长期生存 率显著高于那些转移灶不能切除的病例，分别为 48%和5%^[6]。对肢体骨肉瘤诊断时即发生肺转移 的病例，大剂量化疗联合对原发和转移性骨肉瘤 同时进行手术切除的综合治疗，可以使预后得到 明显改善^[7]。因此，新版指南中建议：对于转移灶 （肺、内脏或骨）可切除的病例，推荐先行术前 化疗，然后进行原发肿瘤的广泛切除，对转移灶 的治疗方式包括化疗和手术切除；对于转移灶不 可切除的病例，推荐先行化疗或化疗联合对原发 灶的放疗，然后对原发灶再进行评估，选取恰当 的方式进行局部控制。

大约30%的无远处转移患者（Ⅱ期）和80% 的有远处转移患者（Ⅲ期）最终会发生疾病的进 展。这些患者的预后影响因素包括：转移灶是否 为单发、进展距诊断的时间、初次进展时病灶能 否被完整切除。不能接受手术，反复发生进展通 常预后不好^{[8, 9]}，对于诊断时未发生肺转移的病 例，发生肺转移的时间间隔越长，通常预后越 好。

新版指南强调：对于进展的或难治性的骨肉 瘤，还没有理想的最佳治疗方案。但如果发生进 展，患者应该接受二线治疗。对于接受二线治疗 仍然进展的病例，应该考虑手术、姑息性放疗或 者给予最佳的支持治疗。强烈建议经过标准治疗 进展的患者加入临床试验。

基于索拉非尼的二线治疗结果，新版指南将 其列为新的可供选择的二线治疗药物。因此新版 指南推荐的二线治疗药物包括：多烯紫杉醇、吉 西他滨、环磷酰胺、依托泊苷、拓扑替康、异环 磷酰胺、卡铂、153Sm-EDTMP、索拉非尼。

在2014版指南中，根据2013年WHO最新骨肿 瘤分类，将骨的恶性纤维组织细胞瘤改名为骨的 未分化多形性肉瘤。同时提出：对于非骨肉瘤的 骨高度恶性肿瘤，如骨的未分化多形性肉瘤，可 以采用与骨肉瘤同样的方法进行治疗。 2 新增骨巨细胞瘤的诊治建议 骨巨细胞瘤是一种良性肿瘤，占原发骨肿瘤 的3%~5%，而在中国，约占所有原发骨肿瘤的 13.7%^[10]。活检对于确诊是必不可少的。

对于可切除的病例，最主要的治疗方式是囊 内刮除，可根据需要选择是否辅助其他治疗。在 一些临床研究中^{[11, 12]}，系列的动脉栓塞治疗效果 显著，特别是对那些皮质破坏比较严重、关节受 累或者骶骨的巨大骨巨细胞瘤。最近，地诺单抗 (denosumab，人源化的抗RANK配体单克隆抗体) 治疗骨巨细胞瘤的Ⅱ期临床研究显示^{[13, 14]}，对于不 能切除或者复发的骨巨细胞瘤可以获得非常好的 肿瘤反应，即消灭90%以上的巨细胞，或者超过 25周影像学表现没有进展，总的好反应率为86% （30/35）。

所以，NCCN指南指出：对于可切除的病例首 选切除；但对于不可切除的中轴骨病变，或者虽 然可切除、但切除后会发生不可接受的病残率的 病例，推荐进行非手术治疗，可供选择的非手术 治疗方法包括：系列栓塞、地诺单抗、干扰素或 聚乙二醇干扰素。因为放疗有增加恶变的风险， 所以只用于不能应用栓塞、地诺单抗和干扰素治 疗的病例。

对于非手术治疗后能够获得稳定或改善的病 例，下一步选择可以是继续观察；如果仍然没有 治愈、但已转变为可以切除的，应选择囊内切 除，但如果仍然不能切除，应继续给予地诺单抗 治疗。如果疾病进展，可反复使用推荐的几种非 手术治疗方法。对于已经发生转移的病例，原发 病灶的处理与没有转移的病例相同。对于可切除 的转移病灶，应选择囊内切除；对于不可切除的 转移病灶，地诺单抗、干扰素或聚乙二醇干扰 素、放疗或观察都可以作为选择。

脊索瘤来源于脊索的胚胎残余组织，主要 见于老年人，主要发生在中轴骨部位，骶骨约 为50%~60%，颅底约为25%~35%，脊柱约为 15%。其病理类型可分为：经典型、软骨样型和 去分化型。

对脊索瘤进行充分外科边界的广泛切除是最 佳的治疗方案。放疗可以与手术结合来提高局部 控制率。除了去分化脊索瘤中的去分化区域，脊 索瘤对化疗并不敏感。

NCCN建议：对于可切除的经典型或软骨样型 脊索瘤，肿瘤部位不同，治疗方法也不同。如果位 于骶骨和可活动脊椎处，应进行广泛切除；如果位 于颅底，进行囊内切除（采用MRI来评价切除的充 分性），术后可根据情况选择放疗。对于体积较大 的间室外肿瘤或者外科边界为阳性的患者可考虑行 放疗。对于肉眼切缘为阳性的病例或者囊内切除的 病例，术后给予放疗可改善局部控制，并提高无病生存率。不管部位在哪，对于不能切除的脊索瘤， 放疗都是主要的治疗方法。对于去分化脊索瘤，可 参考NCCN软组织肉瘤进行处理。

脊索瘤的一个重要特征是高复发率。NCCN推 荐：对进展的脊索瘤进行手术治疗，可辅助放疗 或药物治疗。对于药物治疗，NCCN推荐的药物包 括：伊马替尼、顺铂、雷帕霉素、埃罗替尼和舒尼 替尼。对于复发的EGFR阳性的脊索瘤患者，拉帕 替尼也列为一种可选择的药物。2013年时曾将西妥 昔单抗作为推荐药物，但2014年又将其删除。

对于复发后的软骨肉瘤，不管是低度还是高 度恶性，再次手术如果切缘阳性，原来建议是考 虑放疗，现在增加一种选择为“考虑再次切除以获 得阴性的切缘”。对于发生全身转移的高度恶性经 典型软骨肉瘤，现在将“临床试验”列为首选的治 疗方法，并把环磷酰胺和西罗莫司加入推荐治疗 药物。

尤文肉瘤原来的检查中有“考虑骨髓活检或 脊柱和骨盆的MRI筛查”，现去掉“考虑”，应认为 是必须做的检查。在对尤文肉瘤进行局部治疗之 前，建议至少进行12周的全身药物治疗，对于有 转移的患者，可根据药物治疗反应考虑延长治疗 时间。对于尤文肉瘤的二线治疗，2013年版推荐 伊立替康和替莫唑胺联合应用，在2014版中修改 为伊立替康可与替莫唑胺联合，也可以单用。由 于90%的尤文肉瘤家族会发生4个细胞遗传学移位 中的1个移位，现在强烈建议尤文肉瘤家族患者进 行细胞遗传学和（或）分子学研究（可能需要再 次活检）。另外，建议12岁以上的骨肉瘤和尤文 肉瘤家族患者进行生育咨询。

2014年NCCN骨肿瘤指南就普遍关注的骨肉瘤 诊治，软骨肉瘤、尤文肉瘤等进行了重要更新。 为了更好地结合我国国情，方便我国骨肿瘤工作 者，CSCO骨肉瘤专家委员会（现改为CSCO肉瘤 专家委员会）首次推出了中国自己的《经典型骨 肉瘤临床诊疗专家共识》，值得国内临床医生了 解和应用。