0 引言

原发于肾上腺的结节性淋巴细胞为主型霍奇 金淋巴瘤(nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma，NLPHL)少见。肾上腺髓质增生也是一 种少见疾病。肾上腺合并存在结节性淋巴细胞为 主型霍奇金淋巴瘤和肾上腺髓质增生两种病理状 态的病例也少见报道。现将湖南省中南大学湘雅 二医院收治的1例患者临床资料报告如下。

1 临床资料

患者，男，36岁，因反复高热伴消瘦10天， 体检发现左肾上腺占位1月，第一次入住我院。既 往身体健康，无高血压病史。体格检查：血压： 120/80 mmHg，心肺腹部均未见明显异常。胸腹部 CT示：左侧肾上腺见软组织肿块，大小约4.5 cm× 5.5 cm，密度欠均匀，边界尚清，增强扫描病灶明 显强化，其内见不强化的低密度区，见图 1。右侧 肾上腺未见明显异常，腹膜后未见明显肿大淋巴 结。肺部CT未见明显异常。骨髓涂片及骨髓活检 未见异常。血清LDH、B-微球蛋白均正常。肾上 腺皮质及髓质功能均正常。血常规及生化、血糖 均正常。无手术禁忌，遂在全麻下行腹腔镜左肾 上腺肿块切除术。

术后病理示：左侧肾上腺肿块，5.5 cm×4 cm ×4 cm大小，镜下肾上腺组织中有淋巴-造血组 织肿瘤，部分破坏肾上腺向腹膜后形成结节性肿 块。镜下可见大小混合分布的淋巴细胞，其中可 见非典型性“爆米花样”细胞，细胞较大，胞质少 到中等，淡染，胞核呈多叶、泡状，核仁小而清 晰，少数细胞有较大核仁。有病理性核分裂，部 分形成结节状，间质纤维增生。结合免疫组织化 学，考虑结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。 另有部分区域肾上腺髓质细胞增生，细胞胞质透 明丰富。肿瘤区域免疫组织化学：CD30(-)， CD15( 个别＋) ，CD20（大细胞＋），EBER (-)，PAX-5（大细胞＋），OCT-2（大细胞 ＋），Ki-67（大细胞60%＋），CD79a(+)， bcl-2（部分细胞＋），Mum-1(+)，CD45Ro （部分＋），EMA小灶(+)，CD3(+)，大 细胞-），CD57(＋)，LcA(+)，bcl-6(-)， CD10(＋/－)，CK(－)，CD23(-)，ALK(－)， CD21(-)，CD68(＋)，MPO(-)。肾上腺 髓质细胞增生区域：CgA(+)，S-100(+)， LcA(-)，Syn(+)，Vimentim（＋/－）， 见图 2~3。诊断为：（1）肾上腺霍奇金淋巴瘤结 节性淋巴细胞为主型ⅠB期；（2）肾上腺髓质增 生。术后患者恢复可，复查全身PET-CT未见明显 异常。予以4周期ABVD（阿霉素+博来霉素+环磷 酰胺+氮烯咪胺）方案辅助化疗。从患者确诊到2013年11月，已随访16月，患者病情稳定，未见 复发。

2 讨论

最新WHO分类将霍奇金淋巴瘤分为结节性 淋巴细胞为主型和经典型霍奇金淋巴瘤(classical HL)^[1]。CHL约占HL的95%，NLPHL较少见，约占 HL的4%~5%，好发于年轻男性，常常累及外周淋 巴结。大部分患者诊断时处于Ⅰ或Ⅱ期，B症状少 见，大部分预后良好。原发于肾上腺的霍奇金淋 巴瘤非常少见，国外曾公开报道2例，均为经典型 霍奇金淋巴瘤^{[2, 3]}。1例通过尸检确诊^[2]，65岁美国 男性患者因肾衰竭死亡，死后尸检发现左肾上腺 存在碰撞瘤，为髓质脂肪瘤和经典型霍奇金淋巴 瘤两种病变混合在一起；另1例为意外发现^[3]，于 2009年报道的76岁美国女性患者，因背痛行胸腹部CT，意外发现右肾上腺约5 cm肿块，接着予以 腹腔镜右肾上腺切除术，术后病检确定为经典型 霍奇金淋巴瘤。

B型超声、CT、MRI等影像学检查成为发现肾 上腺肿瘤的首要选择，但这些检查无法作出定性 诊断。PET-CT不仅能区分肾上腺肿瘤的良恶性， 还对于霍奇金淋巴瘤的分期、疗效评估及预后预 测均有重要的价值，已成为霍奇金淋巴瘤的优化 治疗的一部分^{[4, 5]}。

NLPHL在组织学上呈结节性或结节-弥漫性 生长方式，肿瘤细胞被称为L&H细胞、LP细胞或 者“爆米花样”细胞，分布在小B淋巴细胞和一些 CD57+T细胞组成的结节性背景之下。检测免疫表 型是确诊NLPHL的主要手段。LP细胞不表达CD15 和CD30，可与经典型HL相区分。但B 细胞相关抗 原（CD19,CD20,CD22 和CD79a）和上皮膜抗原 （EMA）为阳性。背景中CD3 或CD57阳性小T淋 巴细胞围绕肿瘤细胞呈花环样结构[6-7]。NLPHL与 EB病毒感染没有明显联系，故EBER通常为阴性。 PCR分析示克隆性B细胞IgH重链基因重排（+）及 TCRr基因重排（-）^[8]。通过免疫标志物的表达及 基因重排分析，NLPHL被认为是来源于B淋巴细 胞的肿瘤。

对本病例的肾上腺肿块进行病理分析，发现 了两种不同的病理状态。大部分区域表现为淋 巴-造血肿瘤，这部分行免疫组织化学检测符合 NLPHL。而在另外的区域上发现肾上腺髓质细 胞增生，结合免疫组织化学诊断为肾上腺髓质增 生。近30年来学者逐渐认为肾上腺髓质增生是一 个自主性儿茶酚胺分泌过多的独立疾病^[9]。临床表 现主要是高血压，但需与嗜络细胞瘤相鉴别。病 理学检查为确诊的主要手段。因发病率较低，深 入研究受到限制。肾上腺髓质增生的最佳治疗是 手术切除。

NLPHL的手术治疗的主要目的是为了获得病 理诊断。对于早期局限的NLPHL患者只需接受单 纯放疗，就能获得良好预后^{[10, 11]}。推荐的放疗剂量 为30~36 Gy。随着研究的深入，加拿大学者提出 两周期ABVD化疗联合放疗的治疗方案较单纯放疗 更能够改善预后^[12]。为了进一步验证上述理论， 2011年该学者再次对88例局限期NLPHL患者进行 回顾性研究，结果仍然是化放疗联合组的预后优 于单纯放疗组^[13]。由于局限期NLPHL的预后良 好，研究显示患者的10年OS大于90%，甚至达到 100%^{[14, 15]}。获得长期生存的同时也需要考虑积极 治疗带来的晚期不良反应及治疗相关性死亡。最 近的研究发现单纯ABVD化疗与放化疗联合治疗比 较，能够获得更长的OS，是由于联合治疗会导致 死亡率升高^[16]。也有学者认为对于早期NLPHL可 选择等待及观察的治疗方案^{[15, 17, 18]}。局限期NLPHL 的最佳治疗策略的确定仍需更多的临床资料及长 期随访。对于进展期的NLPHL患者的治疗以化疗 为主，放疗为辅^[14]。

由于NLPHL的肿瘤细胞表达CD20，故使用 CD20抗体治疗NLPHL成为研究的方向。Stanford 大学的一项Ⅱ期临床研究显示对于复发的NLPHL 患者使用利妥昔单抗治疗能获得100%的治疗反应 率 ^[19]。该研究为利妥昔单抗治疗NLPHL带来了希 望。另一项Ⅱ期研究也显示利妥昔单抗治疗复发 的NLPHL患者效果非常显著^[20]。德国的霍奇金淋 巴瘤研究组研究发现ⅠA期NLPHL患者也可以通 过利妥昔单抗治疗获得较好的预后^{[21, 22]}。2012年 NCCN指南已经推荐在NLPHL的治疗中使用利妥 昔单抗。

由于原发于肾上腺的NLPHL的病例数极少， 目前仍无标准治疗，只能参考其他部位NLPHL的 治疗方案。由于肾上腺部位特殊，与肾脏毗邻， 肾脏对放疗耐受量低，对该部位进行放疗，容易 影响肾功能，导致肾衰竭，且放疗对于肾上腺淋 巴瘤的有效性尚不清楚^[23]。本例患者为局限期的 NLPHL同时合并肾上腺髓质增生，考虑已行手 术完全切除病灶，为减少治疗相关的晚期不良反 应，故采用ABVD方案单纯化疗结合密切监测。

据我们所知，这是第一例报道的原发于肾上 腺的结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤合并髓 质增生。由于原发部位较特殊，需根据具体情况 进行个体化治疗，并且在肾上腺肿瘤的鉴别诊断 中应考虑到此病的可能。