2014, Vol.41
气管恶性肿瘤发病率较低，但危险性较高， 预后较差，需多学科综合治疗。为提高对该病的 认识，2013年7月2日下午，由《中华结核和呼吸 杂志》和中国抗癌协会肿瘤介入治疗专业委员会 呼吸内镜分会联合组织，在北京召开了一次别开 生面的 “气管及支气管癌综合治疗高端峰会”，在 著名肿瘤专家孙燕院士的指导下，呼吸内科、肿 瘤科、胸外科和放疗科的20多位知名专家齐聚一 堂，听取了煤炭总医院王洪武教授“中央型气道 新的分区方法和恶性气道狭窄判断方法及治疗策 略”、北京大学肿瘤医院杨跃教授 “大气道肿瘤切 除术及重建术”、北京大学肿瘤医院朱广迎教授 “气管癌放射治疗进展”和北京协和医院张力教授 “2013年肺鳞癌化疗进展”等报告。同时，到会专 家各抒己见，共同制定气管癌个体化治疗方案， 达成北京专家共识，为气管和支气管癌的规范化 综合治疗奠定了基础。 1 中央型气道分区
中央型气道包括主气管、双侧支气管和右中 间段支气管。气管长10~13 cm，共有18~22个气 管环，前后径1.8 cm，左右径2.3 cm。目前发生于 主气管的肿瘤尚无统一的分类和分期方法，治疗 也很不规范。为了便于比较和总结，将中央型气 道分为八个区，见 表1，不同的分区，病变的性质 和采取的治疗手段有所不同。另根据病变侵犯范 围，将其分为局限型和弥漫型，局限型指侵犯1个 区的病变，弥漫型指侵犯2个以上区的病变。
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表1 气道病变的部位 |
起源于气管的肿瘤可分为原发性恶性肿瘤、 继发性恶性肿瘤和良性肿瘤。原发性气管恶性肿 瘤临床很少见，尸检发现仅占所有呼吸道恶性肿 瘤的 0.075%~0.19%，占胸部恶性肿瘤不足1%，成 人原发性气管肿瘤90%以上为恶性。原发性气管恶 性肿瘤主要起源于黏膜上皮细胞和唾液腺，以鳞 癌、腺样囊性癌（前两者占75%以上）为主，其他 为腺癌、类癌和小细胞癌。 3 影像学诊断
CT上气管恶性肿瘤常表现为多发息肉状、局 部固定的、偏心性管腔狭窄，环状管壁增厚。据 此可分为四种类型：管内型、管壁型、管外型和 混合型。(1)管内型：肿物呈息肉或结节状突向腔 内，有蒂与管壁相连，管腔变窄；(2)管壁型：肿 瘤起源于气管黏膜上皮及腺体组织,并沿管壁浸润 性生长，使管壁全层、全周或近全周增厚，致管 腔狭窄；(3)管外型：肿瘤在管壁外生长，轮廓不 规则或分叶。可压迫管壁致管腔狭窄，向腔外生 长者常累及纵隔及颈部结构；(4)混合型：可以为 前3种形式的任意两种以上病变的组合。
鳞癌在18F-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫 描（18F-fluoroethyl-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography, 18F-FDG PET）表现为放射 聚集性增强，标准摄入值（standard uptake value, SUV）增高。
腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma, ACC） 根据分化程度不同，FDG-PET可有不同表现。倾 向于高度恶性的表现为放射聚集性增强，吸收不 均匀。
黏液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma, MEC）根据其分化程度，FDG-PET表现为低至高 度放射聚集性增强，SUV值轻度增高。
类癌血管丰富，增强CT扫描显示肿瘤明显增 强。FDG-PET表现为低度放射聚集性增强，SUV 值轻度增高。 4 气道狭窄程度的分级方法
参照国外气道狭窄程度的分级方法，将气道 最狭窄部位的狭窄程度分为轻（Ⅰ级）、中（Ⅱ 级、Ⅲ级）、重度（Ⅳ级）和极重度（Ⅴ级）， 见表2，与气促评分法（1分，2分，3分，4分）相 吻合。轻度表现患者可无明显临床症状，中度狭 窄则可出现咳嗽、胸闷、气短等症状，而重度狭 窄可出现明显呼吸困难，极重度则随时有窒息的危 险。这些狭窄的程度与气促评分有一定的关联性。
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表2 气道狭窄的分级方法 |
肺功能对判断上气道梗阻（upperairwayobstruction, UAO）也有一定的作用。强迫振荡法试验可作为 上呼吸道梗阻的肺计量指标。通过振荡发生器 将压力送到体内，在平静呼吸状态下即可检测 呼吸阻力。在呼吸频率5 Hz时测定总气道阻力 （R5），20 Hz时测定中枢气道阻力（R20）。研 究认为，在超过1 L/s的不同呼吸速率下利用强迫 振荡测定UAO，ΔR/ΔV的变化可界定气道狭窄的 水平。
孙燕院士对中央型气道新的分区方法和恶性 气道肿瘤的分类方法给予充分肯定，认为该方法 对病变的精确定位和准确治疗有重要意义，应该 积极推广我们中国人的创新经验。 5 治疗
5.1 手术治疗
参会的胸外科专家有：北京大学肿瘤医院杨 跃教授、朝阳医院李辉教授、中日友好医院石彬 教授以及安贞医院区颂雷教授。 5.1.1 气管肿瘤切除目的
切除大气道肿瘤，及 时、有效地改善患者呼吸困难症状，提高患者生 活质量，并为患者后续的治疗提供有力的保障。 5.1.2 适应证
肿瘤侵犯气管长度不超过4~6 cm，没有明显的远处转移，患者心脏功能正常， 肺功能主要表现为阻塞性通气功能障碍；肿瘤恶 性程度不高，患者预期寿命超过一年。
最大范围切除肿瘤，要求切缘距肿瘤0.5 cm， 最大程度保留正常组织，避免过多游离气管长度（气 管血运为节段性），一般游离气管切缘≤1.5 cm。
对发生于二级支气管的肿瘤，手术以NCCN指 南为原则。 5.1.3 禁忌证
患者一般状况较差，心脏功能不 全；肿瘤恶性程度较高；肿瘤已经出现远处转 移；患者预期寿命难以超过一年。 5.1.4 并发症
如发生吻合口瘘，将导致呼吸功 能减低。 5.1.5 术式选择的原则
两个"保持"：良好的气 管血运，良好的气管生理功能；最大范围切除肿 瘤，要求切缘距肿瘤0.5 cm，病理为阴性（腺样 囊性癌除外，可为阳性）；最大程度地保留正常 组织，避免过多游离气管长度（气管血运是节段 性），一般游离气管切缘≤1.5 cm。 5.2 放射治疗
参会的放疗科专家有：北京大学肿瘤医院朱 广迎教授，海军总医院康静波教授。
气管放疗适合于气管内的任何恶性肿瘤。气 道狭窄在50%以内可首选放疗，可单独进行，或与 化疗同步应用（同步放化疗）。气道狭窄在50%以 上，且为管内或管壁型，可在气管镜下先行削瘤 治疗或放置内支架，后再结合放化疗。如为外压 性狭窄超过50%，应先放气管内支架，再行放疗。 气管放疗总剂量可达60 Gy，良性肉芽肿可在30 Gy左右。大剂量放疗后可形成瘘。 5.3 化疗
参会的专家有：北京协和医院张力教授、解 放军307医院刘晓晴教授、高红军教授、秦海峰教 授、北京大学肿瘤医院吴梅娜教授以及中国医学 科学院肿瘤医院胡兴胜副教授。
肺鳞癌与吸烟有关，发病率在下降，约占肺 癌的30% 。临床特点中央型多见，倍增时间较 长，早期及局部晚期者的治疗与其他类型NSCLC相似，晚期肺鳞癌标准治疗仍是细胞毒性药物， 无较好的靶向治疗手段，生存率低于腺癌，正致 力于寻找驱动基因及靶向治疗药物。
化疗药物：吉西他滨、白蛋白结合紫杉醇+卡 铂、替吉奥+卡铂（OS 14月，可作为一线治疗选 择）。如能结合内皮新生血管抑制剂-重组人血管 内皮抑制素，疗效可能更佳。如无禁忌，最好同 步放化疗。
靶向药物：鳞癌EGFR突变率仅3.6%，且没有 明确的预测意义。目前有应用前景的有阿法替尼 （EGFR Ⅷ）和达沙替尼（IGF-1R）。 5.4 内镜治疗
参会的专家有：煤炭总医院王洪武教授、张 楠副教授、天坛医院张杰教授、北京军区总医院 于忠和教授及解放军总医院田庆副教授。
气管镜介入治疗技术主要包括硬质支气管镜 检术、支气管镜介导下的激光、高频电灼、氩等 离子体凝固（Argon-Plasma Coagulation, APC）、 冷冻、气道内支架置入、支气管内近距离放疗、 光动力治疗、气道内高压球囊扩张术等。 临床应 用中，可能需将几种方法联合起来应用，因此， 必须熟悉各种方法的优缺点，灵活选用。对腔内 或管壁型肿瘤，宜首选削瘤治疗，尽快畅通气 道，改善症状；而对混合型或管外压迫型肿瘤，可直接放置气管内支架，缓解气道狭窄，再序贯 接受放/化疗，必要时植入放射性粒子。
总之，中央型气道肿瘤（包括原发性气管癌 和支气管癌）病情复杂、危重，需积极处理。原 发性气管癌手术需慎重，应严格掌握指征；对初 治患者，若条件许可，放疗/化疗应同步进行。当 气道堵塞在50%以上时，应积极行气管镜下介入治 疗。
原发性支气管癌隶属中央型肺癌的范畴，应 遵循NCCN肺癌诊治指南。对明确有阻塞性肺不张 者，气管镜下介入治疗是必须、安全、有效的， 但对气道堵塞<50%者是否需要行气管镜下介入治 疗，有待进一步探讨。 6 总结
孙燕院士特别强调气管癌的多学科综合治 疗，高度赞扬这种多学科参加的高端峰会，希望 能达成气管癌综合治疗共识，为患者制定合理的 个体化治疗方案。
最后，入会专家一致认为, 目前我国肺癌手 术、放疗、化疗及气管镜介入治疗技术日趋成 熟，开展大规模前瞻性、随机、对照课题研究势 在必行，希望各科专家通力合作，为早日攻克肺 癌这一难题作出应有的贡献。