根治性膀胱切除尿流改道术是治疗肌层浸润 性膀胱癌的标准术式，该术式手术创伤大、手术 时间长、且患者年龄较大、手术相关并发症发生 率较高，严重程度差异性较大^[1]。Bricker回肠膀胱 术（Bricker urinary diversion,BUD）是不可控尿流 改道的经典术式，手术操作简单、并发症较少、 疗效较可靠，但手术须游离左侧输尿管经腹膜后 拖至右侧，因左侧输尿管解剖位置改变所致的并 发症占2%~10%^{[2, 3, 4]}。本研究组前期研究^[5]中通过改 良术式，保持左侧输尿管的解剖原位，取得良好 的效果。自2008年1月至2012年1月华中科技大学 同济医学院附属同济医院共施行膀胱全切原位回 肠代膀胱术98例，其中经典BUD52例，改良BUD 46例，将患者术后30 d~90 d内的并发症进行回顾 性分析，运用Clavien-Dindo手术并发症分级标准^[6] 进行分级，比较两种术式30 d和90 d时并发症的发 病情况，同时对并发症进行分类和处理总结，以 期降低手术相关并发症，改善患者预后。

1 资料和方法 1.1 一般资料

经典BUD组52例，其中男性44例，女性8例， 年龄35~77岁，平均(53.4±11.8)岁。膀胱移行细胞 癌47例（伴部分鳞癌分化者3例）、鳞癌3例、腺 癌1例，小细胞癌1例；初发患者39例，复发患者 13例。合并高血压患者23例，冠心病患者5例， 糖尿病4例，慢支肺气肿2例。改良BUD组46例， 其中男性41例，女性5例，年龄37~78岁，平均 （55.4±12.4）岁。膀胱移行细胞癌40例、鳞癌3 例、腺癌2例，小细胞癌1例；初发患者35例，复 发患者11例。合并高血压患者17例，糖尿病3例， 冠心病患者2例，陈旧性脑梗死1例，慢支肺气肿1 例。患者术前3天开始半流质饮食、口服抗生素、 术前常规进行肠道准备和留置导尿管。

1.2 手术方法

全部手术由同一组医生完成。经典BUD步 骤：距回盲部15 cm始切取15~20 cm带系膜回肠， 恢复回肠的连续性，冲洗回肠，3-0肠线闭合回肠 近端，游离左侧输尿管下段，经乙状结肠系膜后 通道移至右侧，双侧输尿管与近端游离回肠对系 膜缘切口吻合，输尿管内均留置单J管1根，回肠 远端在右下腹造瘘，尿道留置22F三腔气囊导尿 管引流尿液。改良BUD步骤：距回盲部15 cm始 切取稍长带系膜回肠（20~25 cm），同样恢复回 肠的连续性，冲洗回肠，3-0肠线闭合回肠近端， 钝性分离乙状结肠系膜后形成“窗口”，游离带系 膜回肠可穿过该“窗口”且无牵拉和对系膜血管的 压力，切除少许远端右侧输尿管（2~3 cm），右 侧输尿管与左侧输尿管均维持解剖原位，分别与 游离回肠，对系膜缘切口吻合，术后置管与经典 BUD相同^[5]，见图 1。

图 1 经典BUD与改良BUD手术对比（示意图） Figure 1 Comparison of classic BUD and modifi ed BUD A:classic BUD: the left ureter passes to the right under the mesosigmoid forming ureteroileal anastomosis; B:modified BUD: the conduit was brought to left through the preformed sigmoid mesenteric window in isoperistaltic fashion for ureteroileal anastomosis[5]

1.3 统计学方法

比较术后30d内和90d内发生的并发症。采用 SPSS13.0软件对所有数据进行统计学分析，计数 资料之间比较采用χ2检验，组间比较采用t检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术均顺利完成，经典BUD和改 良BUD的平均手术时间分别为（437±112.5）min 和（392±121.1）min，术中平均出血量分别为 （672.3±404.2）ml和（615.4±452.3）ml，术后病 理分期：经典BUD组pT2aN0M0 6例，pT2bN0M0 13例，pT3aN0M0 19例，pT3aN1M0 10例， pT4N0M0 4例；改良BUD组pT2aN0M0 6例， pT2bN0M0 11例，pT3aN0M0 21例，pT3aN1M0 6 例，pT4N0M0 2例。术后随访4~42月，平均随访 16月。两组患者的年龄、性别比、病理分级构成 比、术前常见伴发病比例，平均手术时间及手术出 血量比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1(Table 1)

表1 改良术式与经典术式两组患者临床参数比较 Table 1 Clinical characteristics of classic and modified BUD

表1 改良术式与经典术式两组患者临床参数比较 Table 1 Clinical characteristics of classic and modified BUD

并发症发病情况：经典BUD组中，发生并发 症共35例（67.3%），其中贫血7例，伤口裂开 或延迟愈合10例，伤口感染13例，延迟性肠梗阻 5例，腹泻3例，上呼吸道感染2例，泌尿系感染 2例，尿漏或尿瘘3例，电解质和酸碱平衡紊乱2 例，心律失常1例，血尿5例，输尿管吻合口狭窄 5例，死亡3例。改良BUD组中，发生并发症共16 例（34.8%），其中延迟性肠梗阻4例，贫血2例， 呕吐3例，尿漏2例，引流液增多2例，上呼吸道感 染2例，伤口感染3例，尿瘘吻合口手术修补1例， 肿瘤复发1例，肾功能衰竭1例。总体患者中，并 发症发生率较高的是伤口感染（14.8%）、延迟性 肠梗阻（8.3%）和贫血（8.3%）根据手术并发症 Clavien-Dindo系统分级^[7]进一步分析，两组患者 根据严重程度分为轻中度(0~Ⅱ)和重度并发症(Ⅲ~ Ⅴ)，改良BUD组较经典BUD组，30 d和90 d并发 症发生率明显降低（P=0.005，P=0.002），其中重 度并发症方面，改良BUD组发生率较经典BUD组 发生率较低（4.3% vs.15.4%,6.5% vs.17.3%），见 表 2。

表 2(Table 2)

表 2 改良术式与经典术式两组患者并发症Clavien-Dindo分级比较 Table 2 Comparison of surgical complications between classic and modifi ed BUD

表 2 改良术式与经典术式两组患者并发症Clavien-Dindo分级比较 Table 2 Comparison of surgical complications between classic and modifi ed BUD

3 讨论

根治性膀胱切除术尿流改道术是泌尿外科最 复杂的手术之一，半个多世纪以来，Bricker回肠 膀胱术通过临床实践验证，该术式具有操作相对 简便，疗效确切等优点。但是据研究^{[4, 8, 9, 10]}报道， 手术相关并发症发生率15%~65%不等，与回肠膀 胱吻合相关的并发症发生率为2%~10%，其中尤以 左侧相关输尿管回肠吻合口狭窄（约70%）和尿漏 （约90%）为主。经典BUD术式左侧输尿管下端 游离超过7 cm，该段输尿管的血供较差，可能引 起缺血性吻合口狭窄。此外，为保证切缘阴性， 左侧输尿管下端须部分切除，使左侧输尿管向右 迁移时受牵拉刺激，可能导致输尿管梗阻。近年 来，针对经典BUD术的改良研究^{[11, 12]}多为将输尿管 下端劈开，增加输尿管回肠膀胱的吻合口面积， 减少吻合口狭窄。相较于经典BUD术，本研究组 的改良BUD具有以下优势：一方面，该改良术式 左侧输尿管下端游离长度较短，约为2~3 cm，对 左侧输尿管的牵拉较少，能最大限度保障左侧输 尿管的血管，由于维持解剖原位，左侧输尿管的 长度适宜，张力较小；另一方面，截取的回肠稍 长，受乙状结肠系膜挤压较少，回肠膀胱内压较 少，可减少泌尿系的梗阻和积水等并发症发生概 率。本研究组前期40例患者中未出现围手术期吻 合口瘘，早期未出现左侧输尿管相关性尿路梗阻 和严重不良反应，安全性较高^[5]。

根治性膀胱切除术尿流改道的手术并发症研 究较多，但尚未建立标准的分级系统用于准确评 估，Donat等^[13]研究发现，因为分类标准不同，不 同研究的分级差异较大。Clavien-Dindo并发症分 级系统^[7]作为一种被外科学界广泛接受的新型并 发症分级系统，已在国际泌尿外科学界中逐步推 广^{[14, 15]}。在本研究中，低级别并发症中，最常见 的为伤口感染、延迟性肠梗阻和贫血；高级别并 发症中，较多见的是输尿管吻合口梗阻、肾功能 衰竭和大出血。并发症发生率较高与本研究中高 龄患者较多，术前存有一定感染因素和伴有低蛋 白血症等有关。其中延迟性肠梗阻的具体原因尚 不明确，可能与黏液淤积有关，多数患者呈一过 性，通过胃肠减压等措施可逐步缓解。值得注意 的是，输尿管回肠膀胱吻合口的狭窄可导致尿液 反流而引起泌尿系感染和肾积水，必要时在腔镜 下微创治疗，严重者需二次手术，肾功能损害主 要针对病因，以保守治疗为主。改良BUD术与经 典BUD术相比，术后30 d和90 d的并发症发生率明 显降低且重度并发症的发生率较低。Shabsigh等^[1] 研究发现，根治性膀胱切除术尿流改道术后30d内 并发症发生率为58%，其中Ⅰ、Ⅱ级并发症发生率 为48%，与本研究的结果一致。

综上所述，本研究结果显示：Clavien-Dindo手 术并发症系统科学准确，可应用膀胱癌根治术尿流 改道术后并发症的分级研究，改良BUD术相比经 典BUD术手术相关轻、重度并发症（30 d~90 d） 发生率较低。根治性膀胱切除术选择尿流改道方式 需根据肿瘤的性质、患者的一般情况和意愿综合考 虑，同时应考虑术式所致并发症的发生情况，以 达到提高疗效并保障术后生活质量的目的。本研 究术后随访时间稍短（平均16月），改良BUD组 病例数较少（46例），下一步研究中需进一步长 期随访，分析更多病例结果，以研究改良BUD术 后并发症相关因素如手术时年龄、美国麻醉医师 协会（ASA）评分、身高体质量指数（BMI）实 验室检查结果、手术时间、术中心电情况、氧饱 和度等与并发症发生率与严重程度的关系。前期 的数据中欠缺完整病例资料的生活质量评估，后 期的术后随访将补充采用膀胱癌患者生活质量量 表（FACT-BL）和下尿路症状评分量表（I-PSS） 等科学量表以期医护人员更好的提高患者术后生 活质量。