肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均占首位。肺癌分为小细胞肺癌(SCLC)和非小细胞肺癌(NSCLC)，其中NSCLC的发病率约为75%。约50%的NSCLC患者待出现症状就诊时病情已为晚期^[1]，即Ⅲb~Ⅳ期患者，失去了手术机会，只能进行放疗、化疗和靶向治疗等。由于肺癌患者体处于消耗状态，且常合并多种基础疾病，导致免疫功能低下；而进一步针对肿瘤采取的化疗与放疗则更加削弱了患者的免疫功能，更易并发各种器的感染，尤其容易引发重度肺部感染^[2]。因此，了解晚期非小细胞肺癌患者发生肺部感染的特点以及危险因素，并有针对性地加以预防和控制具有重要意义。本文回顾性分析了107例晚期非小细胞肺癌患者的临床资料（其中合并肺部感染者共计33例），以期为晚期非小细胞肺癌患者合并肺部感染的防治提供思路。

1 资料与方法 1.1 病例来源

采用回顾性临床研究的方法，收集2011年6月—2012年6月首都医科大学附属北京友谊医院肿瘤科收治的107例NSCLC患者。其中合并肺部感染者共计33例，33例中院外发生肺部感染者2例。入选标准：经细胞学或组织病理学诊断为NSCLC（腺癌、鳞癌、大细胞癌等）并结合影像学资料按AJCC (American Joint Committee on Cancer)第7版进行TNM临床分期为Ⅲb与Ⅳ期的患者^[3]；肺部感染的诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会的肺炎诊断标准^[4]；肺炎的严重度分级按照Fine等^[5]建立的肺炎严重指数（pneumonia severity index， PSI）分为Ⅰ~Ⅳ级。

1.2 观察指标

收集患者临床资料，包括性别、年龄、生命体征、既往病史如：高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）等，体温、血常规（白细胞计数、中性粒细胞比例、血色素、血小板）、血液生化等，院外肺部感染者的数据来源于本研究的随访系统。

1.3 统计学方法

临床资料分为肺部感染与非感染两组，应用SPSS13.0软件进行统计学分析。其中计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验进行分析。各危险因素与肺部感染之间的相关性以OR值(odds ratio)及其95%CI(confidence intervals)表示；OR值及其95%CI以非条件Logistic回归模型分析，均经年龄、性别等混杂因素校正后取得。危险因素应用非条件Logistic回归分析，所有统计检验均为双侧概率检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料

在107例晚期非小细胞肺癌患者中，发生肺部感染的患者共计33例，肺部感染的发生率为30.8%。合并肺部感染患者的年龄为43~89岁，中位年龄62.2岁。70例男性（65.4%）中并发肺部感染19例（19/70，27.1%）；37例女性（34.6%）中并发肺部感染14例（14/37，37.8%）；两者之间差异无统计学意义（χ2=1.29，P=0.25）；肺炎严重指数（PSI）Ⅰ~Ⅱ级肺部感染患者：0人，Ⅲ级肺部感染患者2人，Ⅳ级及以上患者为31人。

2.2分类变量统计结果

粒细胞缺乏者17例，其中并发肺部感染9例（9/17，52.9%），非粒细胞缺乏者90例，其中并发肺部感染24例（4/90，26.7%），两者之间差异有统计学意义（χ²=4.62，P＝0.04），见表1；化疗者64例，其中并发肺部感染26例（26/64，40.6%），非化疗者43例，其中并发肺部感染7例（7/43，16.3%），两者之间差异有统计学意义（χ²=7.14，P＝0.01）；吸烟者74例，其中并发肺部感染24例（24/74，32.4%），非吸烟者33例，其中并发肺部感染9例（9/33，27.3%），两者之间差异无统计学意义（χ²=0.28，P＝0.65）；合并糖尿病者12例，其中并发肺部感染7例（7/12，58.3%），无糖尿病者95例，其中并发肺部感染26例（26/95，27.4%），两者之间差异有统计学意义（χ²=4.78，P＝0.04）。合并高血压者56例，其中并发肺部感染17例（17/56，30.4%），无高血压者51例，其中并发肺部感染16例（16/51，31.4%），两者之间差异无统计学意义（χ²=0.01，P＝1）。有COPD者32例，其中并发肺部感染26例（26/32，81.3%），无COPD者58例，其中并发肺部感染7例（7/58，12.1%），两者之间差异有统计学意义（χ²=55.28，P＝0.00），见表1。

表1(Table 1)

表1 危险因素(计量资料)在NSCLC患者肺部感染组和非肺部感染组的比较 Table 1 Risk factors (measurement data) in NSCLC patients with pulmonary infection group compared that without pulmonary infection group Notes: COPD:chronic obstructive pulmonary disease

表1危险因素(计量资料)在NSCLC患者肺部感染组和非肺部感染组的比较 Table 1 Risk factors (measurement data) in NSCLC patients with pulmonary infection group compared that without pulmonary infection group

年龄、住院天数、体温、血生化检查等在肺部感染组与非感染组之间比较，其中晚期NSCLC患者的年龄、体温、血清白蛋白水平两组之间差异有统计学意义，在肺部感染组患者的年龄偏大、体温偏高、血清白蛋白水平较低，见表 2。

表1(Table 2)

表 2 危险因素（计数资料）在NSCLC患者肺部感染组和非肺部感染组的比较 Table 2 Risk factors (count data) for NSCLC patients in pulmonary infection group and non-pulmonary infection group

表 2 危险因素（计数资料）在NSCLC患者肺部感染组和非肺部感染组的比较 Table 2 Risk factors (count data) for NSCLC patients in pulmonary infection group and non-pulmonary infection group

2.4 危险因素的Logistic回归分析结果

将上述所有因素如体温、血生化检查、既往疾病、化疗、吸烟均纳入Logistic回归方程，最终的统计结果显示，体温升高、粒细胞减少、化疗、血糖水平等是经过年龄校正的影响NSCLC患者肺部感染发生的主要危险因素（P<0.05），见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 晚期非小细胞肺癌合并肺部感染危险因素的Logistic回归分析 Table 3 Logistic analysis of the risk factors in the advanced NSCLC with pulmonary infection

表 3 晚期非小细胞肺癌合并肺部感染危险因素的Logistic回归分析 Table 3 Logistic analysis of the risk factors in the advanced NSCLC with pulmonary infection

3 讨论

肺癌患者容易发生下呼吸道感染，可能原因有以下几点：（1）肿瘤患者本身免疫力异常，抵抗力低下；（2）肿瘤细胞阻塞呼吸系统解剖结构，导致呼吸不畅，分泌物不易排出，成为细菌、真菌的培养基；（3）化疗药物可能对呼吸道纤毛粘液系统、IgA及纤维素等细菌清除系统有破坏作用，同时其骨髓抑制的副作用，导致粒细胞较少，甚至粒细胞缺乏，患者易发生感染；（4）放疗亦可导致血管闭塞、血管壁增厚，破坏正常气管运动，气管自净能力降低，引起放射性肺炎等。因此，肺癌患者合并肺部感染很常见，尤其易并发重症肺部感染(即PSI Ⅳ级以上)^{[5, 6]}。研究表明晚期肺癌患者并发感染，其致病菌往往与社区获得性肺炎相同。由于青霉素在临床上的广泛应用，目前晚期肺癌患者合并感染的病原学以革兰氏阴性菌更为常见^{[7, 8]}。肺部感染的病原学包括：细菌（铜绿假单胞菌、嗜麦芽单胞菌、诺卡尔菌）、病毒(呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒A、B、巨细胞病毒)和真菌(曲霉菌、毛霉菌、镰刀菌 、肺孢子菌)。在经多周期的放化疗治疗后，晚期肺癌患者处于恶病质状态，可能引起患者机会感染（包括真菌、病毒等）的增多^{[9, 10]}。

晚期非小细胞肺癌合并感染会给患者个人及 社会带来高额花费，同时增加死亡风险^{[11, 12]}。国外一项研究显示，1995—2000年，美国115家医疗中心的41 779例肿瘤患者（血液系统肿瘤和实体肿瘤）合并粒细胞缺乏症发热。全部的患者住院死亡率为9.5%，平均住院时间为11.5天，平均花费为19 110美元。主要死亡危险因素包括75岁以上、辅助或新辅助化疗、肺部感染、侵袭性真菌感染、革兰氏阴性菌败血症、脑血管病、肝和肺功能损 害。术后脓胸的主要危险因素是高龄^{[13, 14, 15]}。在本研究的晚期非小细胞肺癌患者中，既往有糖尿病史者，因患者中性粒细胞的趋化、吞噬功能减退，中小血管功能不全，导致组织灌注差，组织缺氧，本身易并发肺部感染；由于化疗药物的药理机制，在杀灭肿瘤细胞的同时，对其他正常细胞也具有杀灭作用，部分化疗药物具有严重骨髓抑制（主要表现为白细胞的减少）的不良反应，化疗后部分患者会出现粒细胞减少，因此也易于并发肺部感染。综上所述，在本研究中Logistic回归分析亦证实：粒细胞减少、化疗、既往糖尿病等是影响晚期非小细胞肺癌患者合并肺部感染，尤其为重症肺部感染的主要危险因素，也是在临床 治疗过程中值得关注的问题。