0   引言

随着经济社会发展与人口老龄化进程，肺癌发病率和死亡率均呈现上升趋势^[1]，2016年肺癌位居癌症发病和死亡首位^[2]。就肺癌所致的疾病负担来看，中国1990—2019年期间肺癌所致的伤残调整生命年（disability adjusted life years, DALY）呈现上升趋势^[3-4]，并且未来依然处于持续上升趋势^[4-5]。与此同时，肺癌相关的直接医疗费用明显上升^[6]；在考虑经济社会发展情况下，肺癌所致的间接经济负担研究证据依然有限。昆山位居上海和苏州之间，近40年来社会经济快速发展，人口学特征发生了巨大变化，老龄化程度严重，肺癌死亡率和发病率均明显上升^[7-8]，因肺癌所致疾病负担和社会负担尚未定量评估。本文以DALY和间接经济负担为评价指标，评估1981—2020年昆山市因肺癌所致的疾病负担和社会经济负担。

1   资料与方法

1.1   数据来源

江苏省昆山市于1981年全面开展全人群死因监测工作，每年与公安、民政开展居民死亡信息核对^[9]，全死因监测包含了肺癌（含气管、支气管）作为根本死因（C33-C34）的死亡病例监测。2006年昆山开展肿瘤登记与随访工作^[7-8]。1981—2020年因肺癌死亡病例中以户籍人口纳入统计。年初与年末人口数来源于昆山市公安局，以计算户籍人群年均观察人年数。1985、1995、2005、2015年人均国内生产总值（GDP）来源于历年昆山市统计年鉴^[10]。

按照《国际疾病分类》（ICD-10）对所有肿瘤疾病进行编码，肿瘤ICD-10编码为C00-C97。其中气管、支气管、肺癌ICD-10编码为C33-C34。由于肺癌在<15岁人群属于小概率事件，因此本文在DALY分析中分析≥15岁人群。

1.2   统计学方法

DALY是因肺癌早亡所导致的寿命损失年（years of life lost due to premature mortality, YLL）与肿瘤所致伤残引起的健康寿命损失年（years lived with disability, YLD）之和。其中YLL是死亡负担指标，YLD是伤残负担指标。计算方法详见文献^[11]，其中肺癌伤残权重取值为0.551^[12]。依照1981—1990年、1991—2000年、2001—2010年、2011—2020年四个时期计算分性别的肺癌粗死亡率和标化死亡率。肺癌死亡率及DALY的年龄标化采用第五次全国人口普查（2000年）年龄结构进行计算。

Dismod-Ⅱ软件进行肺癌发病率、死亡率、病程时间、病死率等指标的一致性分析。其中2011—2020年肺癌所致的DALY采用直接法，同时获得分年龄组的YLD占DALY比例，YLD率占DALY率的比例；在计算1981—1990年、1991—2000年、2001—2010年、2011—2020肺癌所致的YLL前提下，采用2011—2020年直接计算获得的分性别和年龄组的YLD占DALY比例、YLD率占DALY率的比例间接计算1981—1990、1991—2000年、2001—2010年肺肺癌所致的YLD，从而获得1981—2020年各个相应时段的DALY。

肺癌所致间接经济负担=人均GDP×DALY×生产力权重。人均GDP采用昆山市统计局历年发布的数据，其中1981—1990年取值0.36万元、1991—2000年取值2.92万元、2001—2010年取值14.72万元、2011—2020年取值18.78万元^[10]。参照龙泳等将生产力权重在0~14、15~44、45~59、≥60岁以上分别取值为0.15、0.75、0.80和0.10^[13]。

2   结果

2.1   肺癌发病和死亡情况

2011—2020年合并的肺癌粗发病率在总人群、男性和女性人群分别为80.87/10万、104.37/10万、57.81/10万。

1981—2020年肺癌总死亡数为9 272例，男性和女性分别为7 106例、2 166例；1981—1990年、1991—2000年、2001—2010年、2011—2020四个时期肺癌总死亡数分别为1 050例、1 720例、2 626例、3 876例。总人群肺癌粗死亡率在1981—1990年、1991—2000年、2001—2010年、2011—2020年分别为19.35/10万、29.64/10万、40.35/10万和47.09/10万。年龄标化死亡率在1981—1990年、1991—2000年、2001—2010年、2011—2020年分别为19.50/10万、22.18/10万、24.50/10万和23.50/10万，见表 1。

表  1  1981—2020年昆山市肺癌死亡率情况

Table  1  Lung cancer mortality in Kunshan from 1981 to 2020

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2.2   肺癌所致疾病负担强度

全人群中肺癌所致的DALY在1981—1990年、1991—2000年、2001—2010年、2011—2020年四个时期分别为2.85人年/千人、4.13人年/千人、5.19人年/千人、11.40人年/千人；年龄标化的DALY在1981—1990年、1991—2000年、2001—2010年、2011—2020年分别为3.81人年/千人、4.14人年/千人、4.38人年/千人、9.46人年/千人。

男性人群中肺癌所致的DALY在1981—1990年、1991—2000年、2001—2010年、2011—2020年四个时期分别为4.38人年/千人、6.24人年/千人、7.50人年/千人和12.93人年/千人；女性人群中肺癌所致的DALY在1981—1990年、1991—2000年、2001—2010年、2011—2020年四个时期分别为1.31人年/千人、2.02人年/千人、2.89人年/千人和9.90人年/千人。

1981—1990年、1991—2000年、2001—2010年、2011—2020年四个时期因肺癌所致的YLL和YLD在男性和女性人群，见表 2。

表  2  肺癌所致的年龄别每千人疾病负担强度

Table  2  Age-specific disease burden per 1000 people due to lung cancer

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2.3   肺癌所致疾病负担和间接经济负担

1981—1990年、1991—2000年、2001—2010年、2011—2020年肺癌所致的DALY分别为15 475.1健康生命年、23 948.0健康生命年、33 768.0健康生命年、92 557.6健康生命年；与之相对应肺癌所致的间接经济负担为1051.5万元、14 165.7万元、81 379.4万元和665 914.9万元。从年龄分布看，不论男性还是女性，在1981—1990年、1991—2000年、2001—2010年、2011—2020年四个时期，因肺癌所致的DALY几乎都呈现了先上升（15~69岁）后下降（70~≥80岁）的趋势，见表 3。

表  3  1981—2020年昆山市肺癌所致DALY和间接经济负担

Table  3  DALY and indirect economic burden caused by lung cancer in Kunshan from 1981 to 2020

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从年龄分布看，因肺癌所致的伤残调整生命年和间接经济负担并不一致。在2011—2020年期间，总人群中因肺癌所致的伤残调整生命年在15~29、30~44、45~59、60~69、70~79及80岁以上所占的比例分别为1.13%、10.28%、29.85%、31.62%、20.99%和6.13%，见图 1A；而因肺癌所致的间接经济损失在相应的年龄组人群分别为2.21%、20.12%、62.33%、8.25%、5.48%及1.60%，见图 1B。

图  1  疾病负担(A)和间接经济负担(B)年龄构成比时间趋势

Figure  1  Age-specific proportion of disease burden(A) and indirect economic burden(B)

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3   讨论

本研究基于昆山市肺癌死亡和发病监测，以DALY和间接经济负担综合评价昆山市1981—2020年肺癌疾病负担和间接经济负担变化趋势。

中国城乡居民肺癌死亡率均持续上升^[14]；江苏省和苏州市肺癌发病率死亡率也呈现上升趋势^[15-16]。中国不同研究结果均提示肺癌所致DALY在持续上升^[4-5]。本研究中在计算1981—1990年、1991—2000年、2001—2010年、2011—2020年四个时期DALY前提下，采用人力资本法估计肺癌所致的间接经济负担，提示肺癌所致的劳动力有效工作时间减少和工作能力降低对社会的总负担。就2011—2020年来看，45~59岁人群因肺癌导致的DALY占全年龄组的29.85%，而间接经济负担占62.33%。这提示基于研究地区肺癌发病和死亡强度，在综合考虑社会经济发展水平和生产力权重后，肺癌所致的间接经济负担主要集中在生产力权重较高的45~59岁人群。

肺癌所致DALY受到计算方法及参数的影响。本项目中肺癌的伤残权重取0.551^[12]，比较合理地估算了肺癌疾病负担。此外，研究中选世界标准人口的期望寿命计算YLL，采用第五次人口普查标准人口对DALY进行标化，因此得出DALY（人年/千人）与其他研究具有可比性。本研究基于江苏昆山市肿瘤登记与死因监测，就昆山肺癌所致疾病负担和间接经济负担纵向来比较，具有良好的可比性，可以指导本地区肺癌防控工作。本研究基于昆山地区的全死因监测和肿瘤登记工作，时间跨度较长，在较早期的监测中可能存在漏报^{[9, 16]}。2011—2012年江苏省对新增的死因监测点开展居民死亡漏报调查结果显示，昆山漏报率为0.34%^[17]，此后漏报调查结果显示均为零漏报。

肺癌作为危害健康的一类主要疾病，开展包括发病率、死亡率及生存率的变化趋势研究，可以为肺癌所致的疾病负担评价提供更为准确的依据。肺癌的发生是一系列促成因素的综合，如果肺癌危险因素的暴露程度降低到理论上的最低风险暴露水平，则男性的平均预期寿命将延长0.78年^[18]。有研究结果显示，低剂量计算机断层扫描筛查肺癌可有利于肺癌高危个体的早期识别^[19]；此外，已有筛查实践结果显示肺癌早诊早治是一项符合成本效益的预防工作^[20-22]。在当前肺癌高发、疾病负担和间接经济负担持续上升的背景下，适时开展人群肺癌筛查是当前遏制肺癌发生的有效途径。

总之，本研究从肺癌所致DALY和间接经济负担两个角度分析，一方面反映了肺癌对全人群健康影响，另一方面在考虑经济社会发展水平下呈现了肺癌对全社会影响。在人口老龄化加速背景下，在开展肺癌一级预防措施的同时，开展肺癌相关的人群筛查是应对肺癌发生、减小肺癌所致疾病和社会负担的有效途径。