0   引言

膀胱癌（bladder cancer, BCa）是发生在泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，也是全球第十大常见的肿瘤类型^[1-2]，严重威胁人类健康。膀胱癌90%以上发生在尿路上皮，也称为膀胱移行细胞癌（bladder transitional cell carcinoma, BTCC）^[2]。在新诊断的患者中，约75%局限于黏膜或侵犯固有层，称为非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer, NMIBC），其中Ta期约占70%，T1期约占25%，CIS原位癌约占5%；25%侵入膀胱壁深层，称为肌层浸润性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer, MIBC）^[3-4]。NMIBC恶性程度相对较低，治疗目标是延长患者生存时间，提高患者生活质量。根据中国非肌层浸润性膀胱癌治疗与监测循证临床实践指南（2018年标准版）要求，对怀疑为NMIBC的患者，除严重尿路狭窄者、骨骼或肌肉疾病不能形成截石位的患者，均推荐经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）作为初始诊断与治疗方法^[5]，且要求所有NMIBC患者在行TURBT术后均应行即刻膀胱灌注治疗^[6]，以降低肿瘤复发和进展的风险。目前针对NMIBC的治疗是基于低、中、高危险组的分层^[7]，不同危险分层的膀胱癌患者的治疗方式和预后存在很大的差异。针对低危险肿瘤通常采用单剂量膀胱内灌注治疗，而高危险肿瘤则采用辅助性膀胱内卡介苗（Bacillus Calmette-Guerin, BCG）治疗，根据患者、疾病和临床因素，中等危险肿瘤可采用膀胱内灌注治疗或卡介苗治疗^[8]。目前的治疗指南基本是针对整个NMIBC不同危险组群体而言，且临床上高危险组膀胱癌又分为T1期、G3期、CIS以及同时满足多发、复发、直径超过3.0 cm的TaG1G2/LG的肿瘤，而Ta、T1和CIS肿瘤在生物学行为和预后差异很大，因此治疗措施也有差异，目前关于T1期非肌层浸润性膀胱移行细胞癌治疗的报道多是基于单中心、小样本量的临床研究，本研究通过SEER数据库获取多中心数据，基于大样本量来分析膀胱灌注治疗联合TURBT对T1期非肌层浸润性BTCC患者肿瘤特异性生存率的影响。

1   资料与方法

1.1   资料来源

通过SEER*STAT 8.3.9.2软件，获取SEER数据库2010—2015年诊断为膀胱癌患者的资料。根据纳入和排除标准，获得5 518例T1期非肌层浸润性BTCC患者的资料。本研究使用公开数据库的数据，不需要进行伦理审批。

1.2   纳入和排除标准

纳入标准：（1）病理分期为T1期，未发生淋巴结及远处转移；（2）手术方式为经尿道的膀胱肿瘤切除术；（3）ICD-O-3组织学类型确诊为移行细胞癌；（4）人口学信息、病理资料、治疗方式及预后信息完整；（5）年龄18~99岁；（6）切除组织均经病理诊断为原发性膀胱癌；（7）单一肿瘤患者，不存在其他系统恶性肿瘤。排除标准：（1）基线资料缺失的、临床及病理资料不完整的病例；（2）仅通过尸检发现的病例。

1.3   研究变量与分组

本研究纳入患者性别、年龄、种族、婚姻状态、肿瘤原发部位、肿瘤分级、ICD-O-3分类、TNM分期、手术方式、放化疗记录、肿瘤大小等资料，使用第7版AJCC TNM分期。根据TURBT是否联合膀胱灌注治疗作为分组条件，将患者年龄分为18~60岁、61~79岁、80~99岁3组，种族分为黑人、白人和其他3组，婚姻状态分为已婚和未婚组，将肿瘤原发部位分为膀胱/膀胱三角、膀胱前/后/侧壁、脐尿管和其他4组，肿瘤分级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 4级，按肿瘤大小分为≤3.0 cm以及 > 3.0 cm组。根据纳入及排除标准ICD-O-3分类仅有8120、8122、8130、8131等4类符合条件，TNM分期全部为Ⅰ期。

1.4   随访信息

总体生存率（overall survival, OS）：患者死亡即表示事件发生，癌症特异性生存率（cancer-specific survival rate, CSS）：与膀胱移行细胞癌相关的死亡才记为事件发生。随访时间从确诊膀胱癌开始到数据库文献中随访结束的时间。

1.5   统计学方法

应用SPSS22.0及Graphpad Prism 7.0软件对数据进行统计学分析，采用R3.2.0软件匹配两组患者基线资料的差异。正态分布资料采用均值±标准差表示，计数资料用频数和百分率表示，并采用χ²检验进行组间比较。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，使用Log rank检验比较两组患者生存率的差异。采用单因素及多因素Cox回归模型分析影响患者预后的独立危险因素。以上检验均采取双侧检验，P < 0.05为差异具有统计学意义。

2   结果

2.1   纳入病例特征

本研究共纳入5 518例患者资料，其中TURBT联合膀胱灌注治疗组1 589（28.8%）例，仅进行TURBT组3 929（71.2%）例。基线资料显示：男女发病比例约为4:1，发病年龄分布在71±12岁，且白种人多见（88.6%），已婚患者3 537（64.1%）例。肿瘤发病部位多集中在膀胱、膀胱三角及脐尿管，共4 286（77.7%）例，肿瘤病理分级主要为Ⅲ级和Ⅳ级，共4 503（81.6%）例。ICD-O-3类型多集中在8120和8130，共5 486（99.4%）例。接受放疗的仅占1.3%。肿瘤大小以3.0 cm为界，约各占一半。其中，TURBT联合膀胱灌注治疗和仅行TURBT组患者在年龄（P < 0.001）、肿瘤分级（P < 0.001）、放疗（P=0.002）以及肿瘤大小（P=0.025）的差异均具有统计学意义，见表 1。

表  1  PSM评分前两组患者基线资料(n(%))

Table  1  Baseline characteristic of two groups before PSM (n(%))

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.2   倾向性得分匹配调整对基线资料的影响

经1:1倾向性得分匹配（propensity score matching, PSM）调整后，共3 150例患者资料纳入研究，TURBT联合膀胱灌注治疗组和TURBT组各1 575例，各组基线资料均衡（P > 0.05），见表 2。

表  2  PSM评分后两组患者基线资料(n(%))

Table  2  Baseline characteristics of two groups after PSM (n(%))

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.3   TURBT联合膀胱灌注治疗对T1期非肌层浸润性BTCC患者OS和CSS的影响

绘制Kaplan-Meier生存曲线，Log rank检验结果显示，经过PSM后TURBT联合膀胱灌注治疗组OS（χ²=7.169, P=0.007）和CSS（χ²=5.89, P=0.015）均高于仅行TURBT组，见图 1。

图  1  PSM后两组患者OS和CSS曲线

Figure  1  Overall survival and cancer-specific survival curves of two groups after PSM

下载: 全尺寸图片 幻灯片

2.4   PSM调整后影响CSS的单因素及多因素Cox分析

经过1:1 PSM调整后，单因素Cox分析结果显示，TURBT是否联合膀胱灌注治疗、患者年龄超过60岁、种族以及婚姻状态、发生在脐尿管的肿瘤、肿瘤分级为Ⅲ和Ⅳ级、ICD-O-3类型为8122、8130以及肿瘤直径超过3.0 cm都是影响T1期非肌层浸润性BTCC患者肿瘤特异性生存率的因素（P < 0.05），而患者性别、在脐尿管以外部位发生的膀胱移行细胞癌、肿瘤分级为Ⅰ和Ⅱ级、ICD-O-3类型为8131等与患者预后无显著相关性（P > 0.05）。将单因素分析差异有统计学意义的影响因素纳入多因素Cox回归模型中进行分析，结果显示患者年龄61~79岁、超过79岁组、未婚患者、肿瘤分级为Ⅲ级、Ⅳ级、ICD-O-3 8122组、8130组且肿瘤超过3.0 cm均是T1期非肌层浸润性BTCC患者预后的独立危险因素。此外，黑人种族和其他种族、未放疗组以及膀胱灌注治疗联合经尿道膀胱肿瘤切除术是T1期非肌层浸润性BTCC患者预后的独立保护因素，见表 3。

表  3  PSM评分后影响患者CSS的单因素及多因素分析

Table  3  Univariate and multivariate analysis of CSS after PSM

下载: 导出CSV 

| 显示表格

3   讨论

T1期非肌层浸润性膀胱癌病变主要集中在黏膜下层，虽然被归类至浅表性膀胱癌，但其具有侵袭性，能穿透基底膜至固有层，甚至达到黏膜肌层，常表现出恶性肿瘤的行为特征，并存在进展和转移的风险。TURBT经人体尿道、无体外切口就能快速将肿瘤切除、保留膀胱正常功能并避免对周围膀胱组织以及血管神经的损害，有助于患者的术后康复，但单纯的TURBT存在手术切除不彻底而残留肿瘤的风险，易导致术后肿瘤复发和进展^[9-10]。研究表明，T1期肿瘤持续存在的风险为51%，被低估的风险为8%，即使TURBT能完全切除肿瘤组织，但仍有较高的复发风险并进展为MIBC^[11-12]。自1976年Morales等首次使用BCG成功治疗膀胱癌以来，目前TURBT联合膀胱内灌注BCG是高危NMIBC的标准治疗方法，经TURBT后进行BCG灌注治疗可以显著减少肿瘤的复发并延迟肿瘤进展的风险。

临床前及临床研究结果显示，BCG介导的肿瘤免疫机制涉及以下步骤：首先BCG通过与纤连蛋白结合附着在尿路上皮；然后在纤连蛋白的调理作用下，通过与受体介导的整合素相互作用而被内化；随后诱导尿路上皮细胞活化和抗原提呈细胞产生细胞因子和趋化因子并将粒细胞和单核细胞吸引至膀胱诱导适应性免疫应答，最后BCG抗原通过MHC分子与CD4⁺和CD8⁺T细胞相互作用激活特异性免疫应答，最终达到清除肿瘤细胞的目的^[13-14]。BCG灌注治疗后的不良反应是限制其临床应用的重要因素，文献报道7.8%~21%的患者因不能耐受不良反应而不得不中断治疗^[15]。此外，60%~70%的NMIBC患者经BCG治疗后有效，但仍有部分患者会复发或对BCG无反应，虽然根治性膀胱切除术是这种情况下推荐的标准治疗方法，但相当一部分患者不适合或不愿意接受手术，因此需要保留膀胱的替代方法^[16-17]。膀胱保留替代方案包括膀胱内注射含吉西他滨、丝裂霉素或多西他赛等单药膀胱内治疗^[18-19]。这类药物主要是通过抑制肿瘤细胞DNA或RNA合成来抑制肿瘤复发，具有不良反应少、抗肿瘤活性强的特点^[20-21]。47例BCG治疗失败的高危NMIBC患者接受吉西他滨灌注治疗，随访第3个月时完全缓解率为47%，随访1年和2年的无复发生存率分别为27%和21%^[22]。此外，也有多种化疗药物联合的膀胱内灌注治疗方案正积极应用于临床，一项多机构研究回顾性调查了276例既往BCG治疗后复发的高危NMIBC群体在接受吉西他滨、多西他赛联用后，1年和2年高级别无复发生存率分别为65%和52%^[23]。使用新型给药系统如使用热或电流增强药物进入尿路上皮、通过纳米芯片增加药物在膀胱内停留时间而增加药物的摄取等新型疗法目前正在积极的研究中^[8]。此外，也有针对免疫检查点PD-1及其配体的抑制剂通过抑制活化T细胞杀伤肿瘤细胞的负调节信号，从而激活肿瘤免疫于2020年被美国FDA批准用于BCG治疗失败后不适合进行根治性膀胱切除术的CIS患者的临床治疗^[24-25]。

SEER数据库由于其纳入了多个癌症中心的数据，导致其数据分布存在一定的不均衡性，因此，本研究通过PSM法来平衡各组间变量的分布差异，比较TURBT联合膀胱灌注治疗与仅行TURBT两种方式对T1期非肌层浸润性BTCC患者癌症特异性生存率的影响。本研究纳入5 518例患者资料，其中TURBT联合膀胱灌注治疗组1 589例（28.8%），仅进行TURBT组3 929例（71.2%），说明目前膀胱灌注治疗并未充分应用于临床T1期非肌层浸润性BTCC的治疗。经过基线资料调整以后，多因素Cox分析结果显示，患者年龄超过60岁、白种人、未婚状态、肿瘤分级为高级别以及ICD-O-3 8122、8130组且肿瘤超过3.0 cm是患者预后的独立危险因素（P < 0.05）。本研究经大量样本证实在其他因素固定的情况下，T1期非肌层浸润性BTCC患者TURBT联合膀胱灌注治疗发生肿瘤特异性死亡风险是单独TURBT的0.783倍，说明膀胱灌注治疗对于T1期非肌层浸润性BTCC治疗的必要性，这与目前的文献报道和治疗指南的要求一致。年龄在61~79岁和超过80岁患者群体中，其肿瘤特异性死亡率是60岁以下患者的3.186倍，这可能与患者年龄大、有基础疾病的可能性大、对于手术及药物耐受能力下降等因素有关。而白种人和其他人种的患病率分别是黑色人种的0.635和0.573倍，因此黑色人种更应该积极接受膀胱灌注治疗。未婚患者群体肿瘤特异性死亡率是已婚患者群体的1.297倍，这可能是由于已婚患者能获得更多的家庭支持。以上结论与非白人、未婚、老年人生存率更低的报道一致^[26]。肿瘤分级为Ⅲ和Ⅳ级的患者其肿瘤特异性死亡风险是Ⅰ级患者的4.316和4.382倍。ICD-O-3分类为8122和8130组患者肿瘤特异性死亡风险是8120组患者的6.404和0.689倍，且肿瘤超过3.0 cm患者肿瘤特异性死亡风险是不超过3.0 cm组的1.363倍，说明肿瘤分级、形态学以及肿瘤大小对于其预后都有重要参考价值，在临床决策时都需要充分考虑。通常情况下，放疗是膀胱癌特异性死亡风险的保护性因素，但本研究显示在其他因素固定的情况下，未放疗组患者发生肿瘤特异性死亡风险是放疗组的0.293倍，可能是由于放疗组纳入人群比例小，仅占1.5%引起的，因此，这一结论仍需要大样本量的进一步验证。

本研究也存在一定的不足，由于SEER数据库仅能查询到患者有无化疗，但对于具体的化疗药物及其使用剂量、使用方式、化疗时间等均缺少具体信息。此外，针对患者的预后，SEER数据库目前还不能查询到肿瘤进展和复发等有效信息。因此，本研究结论仍需进一步后续临床多中心大样本数据的验证。由于膀胱癌的异质性，其治疗的主要困难是在适当的时机为患者提供最适宜的治疗方案，临床指南为治疗提供了最佳证据，但临床上为患者做治疗方案时，需要综合分析患者的个体差异。且膀胱癌患者多为老年患者，还可能合并其他基础疾病，因此针对膀胱癌的治疗，还需结合进行风险评估并结合预后分层^[27]，为患者自身状况制定个体化治疗策略。