0   引言

随着中医药治疗恶性肿瘤标准化、规范化研究的日益深入，中医药对恶性肿瘤的疗效得到越来越多的肯定^[1-2]。为使中医药在恶性肿瘤治疗的各阶段均发挥特色优势，对恶性肿瘤患者进行全生命周期管理。在“固本清源”理论体系的基础上^[3]，林洪生教授根据现代医学的临床路径，提出“五治”的肿瘤治疗理念，旨在对患者进行分阶段、规范化、辨证与辨病相结合施治。同时，为满足肿瘤患者康复需求，提高患者获益度，林教授将中医特色的康养疗法加入到现代肿瘤康复工作中，提出“五养”的肿瘤康复理念。现将“五治五养”在中医药防治恶性肿瘤全程管理中的应用总结如下。

1   “五治”的概念

2014年，由林教授主编的《恶性肿瘤中医诊疗指南》首次提出中医药分阶段、规范化贯穿现代医学治疗始终的恶性肿瘤治疗理念，创新性地提出了“五治”的概念，即：防护治疗、巩固治疗、维持治疗、加载治疗和单纯中医药治疗。“五治”是“固本清源”理论体系的实践精髓，是中西医结合防治恶性肿瘤的纲领。

1.1   防护治疗

中医防护治疗以减轻手术、放化疗、靶向治疗、内分泌治疗等治疗手段引起的不良反应，促进机体功能恢复，改善症状，提高生存质量为目的，遣方用药当以扶正固本为主，慎用或禁用祛邪清源药，以防进一步损伤人体正气。根据抗肿瘤治疗的类型与患者气血阴阳、脏腑经络的功能，合理运用“补” “调” “和” “益”等方法进行防护。

化疗药物为毒邪，易伤及气血、损伤脾胃，日久造成肝肾亏虚。针对化疗期间常见的消化道毒性和骨髓抑制，林教授常用法半夏-淡竹茹，生黄芪-焦白术-鸡血藤-白芍，怀牛膝-川续断等作为化疗期间的基础防护治疗，以健脾和胃，益气养血，滋补肝肾。若血红蛋白或白细胞低下，加阿胶珠、菟丝子、补骨脂补血生髓；伴大便秘结，加肉苁蓉、玄参温润通便；伴腹泻便溏，加诃子、芡实、豆蔻化湿止泻。放射线属热毒邪，易耗气伤阴。林教授针对放疗证属阴亏津少、血热毒结者，常用天冬-麦冬，沙参-石斛，太子参-焦白术-鸡血藤-白芍，赤芍-蒲公英等药物组合，以养阴生津，活血解毒，凉补气血；并予二黄煎（黄连30 g、黄柏30 g、虎杖30 g）外用预防放射性皮炎^[4]。对于乳腺癌内分泌治疗的患者，林教授谨守“肝郁”病机，结合肝的生理特性遣方用药，常用醋柴胡-炒栀子以清肝热，解肝郁，白芍-鸡血藤养血柔肝，配合天冬-麦冬滋阴降火，香附-佛手-枳壳等理气和中，随证加减以缓解内分泌治疗导致的围绝经期综合征。

现代医学各类新药、新疗法层出不穷，中医防护治疗亦需自我迭代以适配繁多的抗肿瘤治疗方案。谨守病机，根据不同抗肿瘤治疗可能出现的不良反应，将中医外治法、非药物疗法等进行组合，发挥中医综合防护功效，使患者耐受全疗程抗肿瘤治疗。

1.2   巩固治疗

中医巩固治疗以防止复发转移，改善症状，提高生存质量为目的，适用于手术后无需辅助治疗或已完成辅助治疗的患者，遣方用药以扶正固本为主，兼以祛邪清源。

以早期肺癌术后患者为例，巩固治疗的目的为防止恶性肿瘤复发和改善症状。“肺主气司呼吸”“肺为娇脏，喜润恶燥”，根据肺的生理功能和生理特性，林教授临证常用黄芪-白术-防风，天冬-麦冬-北沙参等益气养阴药恢复肺的生理功能^[5]。所谓“血不独生，赖气以生之，气无所附，赖血以附之”，佐以养血、活血之品，常用白芍-鸡血藤祛瘀生新；配合培土生金法、金水相生法补益肺脏。在扶正固本的基础上，林教授会结合患者的理化检查、肿瘤病理类型，正邪盛衰等情况，配合使用3~4味祛邪清源的中药，常用金荞麦-白英-土茯苓。为避免祛邪清源中药耐药，需定期更换清热解毒、活血祛瘀、化痰散结等祛邪药物，时间以2~3个月为1个周期，每个治疗周期内可用白花蛇舌草、预知子、半边莲、山慈菇、龙葵、蛇莓、凌霄花、梅花中的2~3味药替换上述金荞麦、白英、土茯苓中的2~3味药。早期肺癌术后的患者，一般建议行2~3年的中医药治疗，待患者度过复发危险期，方可停药。

针对不同类型、不同危险程度的患者，巩固治疗的疗程与周期不尽相同，临证中应灵活调整扶正与祛邪的药物比例，以祛邪不伤正，扶正不留邪。

1.3   维持治疗

中医维持治疗以控制肿瘤生长，延缓疾病进展或下一阶段放化疗时间，提高生存质量，延长生存时间为目的，适用于无法手术切除，经放化疗后疾病稳定的带瘤患者，遣方用药以祛邪清源为主，兼顾扶正固本。

与中医巩固治疗期间的患者相比，维持治疗期间的患者仍存在肿瘤负荷，肿瘤进展或者转移风险较高，林教授临证视患者的肿瘤病位、病性、病势，在固本的基础上，选用活血化瘀法、理气化痰法、清热解毒法、软坚散结法以减缓肿瘤进展的病程。血瘀者选用莪术、鸡血藤、赤芍、丹参等；气滞者选用柴胡、佛手柑、香附、枳壳；痰凝者选用茯苓、猪苓、法半夏、瓜蒌等；热毒者选用金银花、连翘、蒲公英、白英、金荞麦等；癥瘕积聚者选用山慈菇、夏枯草、浙贝母等^[6]。在祛邪清源的同时，兼顾扶正固本。根据患者先前接受的抗肿瘤治疗，气血五脏虚损情况，使用培补脾肾、益气养阴、健脾和胃等治法。

针对肿瘤转移高风险的患者，林教授主张“先安未受邪之处”。如激素受体阳性型乳腺癌易发生骨转移，林教授临证时选用补骨脂、续断、杜仲、牛膝等补肾壮骨之品预防骨转移；小细胞肺癌患者易发生脑转移，林教授常用益智仁、覆盆子等中药补肾益髓，在应用祛邪清源药物的基础上，选择天麻、钩藤等药物载药上行，直达病灶，预防脑转移。

中医维持治疗在祛邪清源与扶正固本之间寻求平衡，既发挥调节机体内环境以遏制肿瘤生长的作用，又杀灭肿瘤细胞。在维持治疗期间，应该密切关注患者的理化检测，若肿瘤进展，应尽快选择相应的现代医学抗肿瘤治疗，维持治疗也相应转化为防护治疗或加载治疗。

1.4   加载治疗

中医加载治疗适用于有并发症、不能耐受多药化疗而选择单药化疗的患者（老年患者PS评分为2分）。为弥补化疗剂量不足的遗憾，加载治疗期间的遣方用药以祛邪清源为主，配合单药化疗杀灭癌细胞；兼以扶正固本，减少化疗不良反应，确保患者完成规定周期的化疗。为配合化疗杀伤癌细胞，加载治疗可根据肿瘤所在部位，患者气血阴阳状况，并结合中药的性味归经及现代药理研究的结果，选用相应的抗肿瘤中药。如肺癌常用金荞麦、白英、白花蛇舌草、预知子等清热解毒，归肺经的中药；乳腺癌常用夏枯草、蒲公英、蛇莓、凌霄花等消肿散结，归肝经的药物。对于肿瘤负荷大，癥瘕结聚较甚的，选用山慈菇、莪术、昆布等软坚散结、消积除癥之品^[7]。

加载治疗和防护治疗在化疗期间各有侧重。联合化疗对癌细胞杀伤力强但正气损伤大，故配合防护治疗，重在扶正固本，禁用或慎用祛邪清源中药。单药化疗正气损伤小但抗癌效果弱，故配合加载治疗，重在祛邪清源，兼以扶正固本。加载治疗期间应避免“杀伐过度”，一般使用3~4味具有抗肿瘤作用的中药，剂量一般不超过15 g，且每隔2~3个月换用药物，防止耐药及毒性蓄积。并严密关注患者的化疗反应，若出现严重的不良反应，加载治疗亦调整为防护治疗。随着靶向治疗^[8]和免疫治疗^[9]的普及，加载治疗也可运用于不能耐受标准剂量靶向治疗、免疫治疗的患者，以增效减毒，达到控制肿瘤、延长生存、提高生活质量的目的。

1.5   单纯中医药治疗

单纯中医药治疗以控制肿瘤、稳定病情、提高生存质量、延长生存期为目的，尤其适用于老年晚期、体力状态差，不适合或不接受手术、放疗、化疗、分子靶向治疗的患者。在四诊合参、辨证论治的基础上，结合现代医学对肿瘤病理特性、病程转归的研究，辨病辨证相结合施治。

晚期肿瘤患者常因肿瘤侵犯而出现各种兼症，林教授认为对兼症的管理是改善患者不适症状，提升生活质量的关键。如脑转移导致的脑水肿，症见头晕头疼，林教授常用茯苓、猪苓、泽泻，利湿行水，钩藤、牛膝息风止痉；若见颅内压升高导致恶心呕吐，则用法半夏、淡竹茹，温阳化气、利湿行水^[10]。若出现胸水，症见喘闷，则用浙贝母、桑白皮、茯苓、猪苓、泽泻等泻肺利水；若见黄疸，则用茵陈、虎杖等利湿退黄，柴胡、香附、栀子、枳壳疏肝理气，白芍、鸡血藤养血柔肝；若出现癌性疼痛，则用延胡索活血行气止痛，并根据疼痛的性质和部位，配合具有活血化瘀、化痰散结功效的中药，及相应的引经药。

针对单纯中医药治疗患者，应谨守病机，结合现代医学对疾病转归的认识，在控制肿瘤的同时，重视对不适症状的管理，以延长生存，提高生活质量。

2   “五养”的概念

“五养”康复即饮食调养、运动调养、心理调养、功能调养、膏方调养，是在中医理论指导下，结合中医传统康复技术和现代康复手段，对肿瘤患者进行全生命周期健康管理的中医肿瘤综合康复模式。经循证医学验证，中医肿瘤综合康复方案具有降低术后复发转移率、改善患者不适症状、调整患者不良情绪、提高患者生存质量等优势^[11]。

2.1   饮食调养

饮食调养是在中医基础理论指导下，融合现代营养学理论，遵循“三因制宜”的原则，根据食物的性味、归经、功能作用合理调配膳食的调养模式。应教育患者避免过度进补或担心“发物”过度忌口，不宜食用腌、熏、烧烤类食物，不吃发霉变质的食品及含有防腐剂的罐头食品和香肠，戒除烟酒嗜好，避免暴饮暴食。并根据肿瘤特性进行相应饮食指导，如肺癌患者慎食羊肉、狗肉、辛辣刺激等食物，激素受体阳性的乳腺癌患者忌蜂王浆等富含雌激素的食品^[12]。在制定个体化饮食调养方案时，还需考虑患者的营养状况、消化能力、饮食习惯、体质偏颇、肿瘤病程及治疗阶段。如术后患者建议进食高血红蛋白、高维生素C、高铁元素的食物，早期先进食易消化食物，待能正常饮食后可制定个性化菜谱，补气可选小米、山药、鸡肉等，血虚可用红豆、紫米、红枣、菠菜、鳝鱼等^[13-14]。

2.2   运动调养

运动调养是中医传统功法与运动康复学的有机结合，通过科学适度的运动，改善患者因肿瘤本身或抗肿瘤治疗导致的不适和虚弱，提高机体代谢水平，增强体质，提高免疫力。《吕氏春秋》曰：“流水不腐，户枢不蠹，动也”。林教授主张运动调养应该视患者体质情况而定，运动量以微微出汗而不喘、疲劳休息后能缓解为度，做到动静结合、张弛有度、持之以恒，提倡轻松愉快的运动方式，调身、调息、调心三者兼顾，切忌“暴力运动”，过劳或过逸。中医传统功法如五禽戏、太极拳、太极剑、八段锦、易筋经等可适用于肿瘤患者日常运动调养，在呼吸之中感受肢体的收缩与舒展、心神的安宁祥和，以达到五脏六腑皆安定的目的。循证医学研究亦证实，中医传统功法可改善肿瘤患者的不适症状，促进术后康复^[15-16]。因此，中医理论指导下的运动调养是中医肿瘤康复不可缺少的一部分。

2.3   心理调养

《黄帝内经》言：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”不良的心理状况会对全身产生负面影响，不利于肿瘤患者康复。肿瘤作为心身疾病，医生应时刻关注患者心理动态，必要时由心理医生和临床医生通力配合进行诊治。五音疗法作为中医特色心理疗法，是根据五脏生克制化关系选择相应乐曲来治疗疾病的干预手段。研究表明，五音疗法可改善患者的焦虑、抑郁等不良情绪^[17]。此外，劝说开导法、移情易性法、暗示解惑法、顺情从欲法、个体咨询、团体心理干预、正念疗法、冥想等中、西医特色心理疗法可组合使用，共同调理患者的心理状态。同时，联合患者家属/家庭、社会的力量，打造肿瘤患者康复友好型环境，帮助其快速回归家庭与社会。

2.4   功能调养

功能调养以恢复患者生理功能为目的，应视患者功能障碍特点，制定相应的功能调养方案。如肺癌围手术期的患者，可采用中医呼吸吐纳训练来恢复肺功能；化疗相关恶心呕吐可采用耳穴压豆缓解；化疗药物毒性导致手足麻木者，可采用益气活血通络的中药泡洗方泡手泡脚，恢复神经敏感度；肿瘤术后胃肠功能障碍或术后肢体不利者，可采用针刺治疗等。功能调养手段众多，根据患者个体情况选择适宜的调养方法，发挥中医肿瘤综合康复优势，以促进快速康复。

2.5   膏方调养

膏方是在中医理论指导下，精制加工的大型复方成药，其具有用量少、有效成分含量高、味道较好且便携的特点。临床研究证实了膏方调节免疫功能、缓解症状、提升生活质量的疗效，且未见不良反应^[18-19]。肿瘤患者常呈现“虚实夹杂，以虚为主”的病机特点，膏方组方应有侧重。如术后防护治疗期间的膏方调养以补气养血，健脾益胃为主，但不可一味进补，应考虑患者痰湿、血瘀等病理因素，加入行气、活血类药物；在维持治疗和加载治疗期间，膏方组方中适当增加具有抗肿瘤成分中药的比例，灵活调整膏方中扶正固本与祛邪清源的中药比例，对患者大有裨益^[20]。

3   总结

“固本清源”理论指导下的“五治五养”在肿瘤防治与康复中具有独特的理论和方法优势。“固本清源”理论通过整体观念、辨证论治，辨识正邪盛衰，辨明用药时机，以求“祛邪不伤正，扶正不留邪”，既固护机体正气，又祛除肿瘤致病因素，从源头控制肿瘤形成。“五治五养”是在“固本清源”理论指导下，针对不同人群、治疗阶段、疾病进程，将辨病与辨证相结合，中医药与现代医学抗肿瘤策略相融合，对肿瘤患者实施全程管理的实践精髓。“五治”侧重于与现代医学治疗手段协同，旨在减毒增效、延长患者生存期，在恶性肿瘤全程管理中，“五治”之间既相互独立，又相互转换，形成中医防治恶性肿瘤的全程管理的核心。“五养”则强调配合“五治”，对抗肿瘤治疗之外的不适进行干预，以促进康复、提高生活质量。在临床实践中，“五治五养”的使用需根据患者的具体肿瘤病程、体质偏颇、治疗阶段和功能障碍进行个性化、动态调整。

“五治五养”为恶性肿瘤患者提供了全生命周期的防治与康复管理，既关注“治病”，又重视心身康复，助力患者以更健康积极的状态重返社会。推广“五治五养”有助于减轻社会疾病负担，优化卫生资源分配，提升公众对肿瘤及健康的认识，构建肿瘤患者康复友好型社会，提升整体社会健康水平。后续，“五治五养”将不断更新完善，适配精准医疗、大数据医疗模式，融合基因检测、人工智能等现代科技，为患者提供个性化治疗方案；并利用互联网技术，将中医药治疗与康复服务扩展至偏远地区，为肿瘤患者带来更全面的获益，为医药卫生事业的发展做出更大贡献。