Effect of Short-term Complications After D2 Radical Gastrectomy on Long-term Survival Rate of Gastric Cancer Patients
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摘要:目的
探讨胃癌D2根治术后短期并发症对患者远期生存率的影响。
方法采用回顾性病例对照研究方法，选取接受胃癌D2根治手术治疗的421例患者；根据术后短期有无并发症分为实验组(并发症组)76例和对照组(无并发症组)345例。为减小选择偏倚，通过倾向性得分匹配(PSM)平衡各组变量后，采用Kaplan-Meier生存分析法检验两组患者的远期生存率；Log rank法行单因素和Cox多因素分析筛选预后影响因素。
结果实验组与对照组的远期生存率比较差异无统计学意义(P > 0.05)；组织学类型、淋巴结转移率和pTNM分期是影响患者术后远期生存率的独立危险因素。
结论胃癌D2根治术后的短期并发症对患者远期生存率没有显著性影响，但积极预防并控制并发症具有一定的临床意义。
Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of short-term complications after D2 radical gastrectomy on long-term survival rate of gastric cancer patients.
MethodsA retrospective case-control study was conducted on 421 patients with gastric cancer who underwent D2 radical gastrectomy. According to the short-term postoperative complications, they were divided into experimental group (complication group, n=76) and control group (without complication group, n=345). In order to reduce the selection bias, the long-term survival rate of the two groups was tested by Kaplan-Meier survival analysis method after balancing the variables by propensity score matching (PSM). Log rank method was used for univariate analysis and Cox multivariate analysis was used for prognostic factors.
ResultsThere was no significant difference in long-term survival rate between the experimental group and the control group (P > 0.05). Histological type, lymph node metastasis rate and pTNM stage were independent risk factors for long-term survival.
ConclusionThe short-term complications after D2 radical gastrectomy have no significant impact on the long-term survival rate of gastric cancer patients, but it has certain clinical significance to actively prevent and control complications.
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0 引言
前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy, SLNB）阴性无须进一步行腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection, ALND）已成共识[1-6]，但在实际临床工作中，经常遇到SLNB阴性但影像学检查提示或查体触及腋窝淋巴结肿大，不能完全排除前哨淋巴结（axillary lymph node, ALN）转移可能性的情况。而腋窝淋巴结第一平面（axillary lymph node Level Ⅰ，ALN Level Ⅰ）存在低位腋窝淋巴结紧贴SLN，往往被临床视为第二站淋巴结[7]。SLNB结果为阴性但影像学检查提示或查体触及腋窝淋巴结肿大存在临床转移潜在危险[8-11]，所以我院部分患者进一步行低位部分腋窝淋巴结清扫（low partial axillary lymph node dissection, LPALND）。本研究通过回顾性分析2012—2018年我院138例影像学检查提示腋窝淋巴结肿大行SLNB的乳腺癌患者临床病理资料，研究SLNB阴性患者发生LPALN转移概率，探讨患者行LPALND的必要性。
1 资料与方法
1.1 病例选择及一般资料
收集内蒙古医科大学附属医院甲状腺乳腺外科2012年1月1日—2018年4月30日行术前彩超引导下穿刺证实为乳腺浸润癌（T1~T2），影像资料提示腋窝淋巴结肿大不完全除外腋窝淋巴结转移可能，行SLNB阴性（≤4枚）、进一步行LPALND的患者临床病理资料。患者均为女性，年龄29~81岁，中位年龄54岁，LPALND淋巴结数目2~9枚，中位数5枚。入组标准参考美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology, ASCO）关于早期乳腺癌患者应用SLNB指南及乳腺癌NCCN指南（2017版）中推荐的乳腺癌SLNB适应证。从符合标准的临床病例中选取SLNB阴性（≤4枚）进一步接受LPALND的患者138例。
1.2 方法
1.2.1 亚甲蓝注射液示踪SLN
参照文献[12]方法，42例术中在SLNB前7~10 min将亚甲蓝注射液（济川药业集团有限公司）注射于患者乳晕区3、6、9及12点位皮内，每处注射剂量约0.1~0.3 ml。
1.2.2 亚甲蓝示踪操作方法
选择胸大肌外侧缘或腋窝做一切开，切开皮肤及皮下组织，由浅入深寻找蓝染的淋巴管，然后沿淋巴管走行解剖追踪至所指向的淋巴结，摘除蓝染淋巴结及周围可疑肿大淋巴结，然后送快速病检。寻找快速病理SLNB1~4枚回报（-）后病例，加做LPALND，上至肋间臂神经左右，内至胸小肌外侧缘，外至背阔肌前缘，将摘除淋巴结继续送快速病理。随后与肿瘤标本行石蜡切片及HE染色检查。
1.2.3 核素示踪SLN
参照文献[13]方法，35例手术前3~18 h由核医学科医师将钼-锝发生器（北京欣科斯达医药科技有限公司，临床研究用）1.0 mCiTC多点注射于患侧乳晕区皮内，2~3 h后行核素显像提供影像学资料。
1.2.4 核素示踪操作方法
选择胸大肌外侧缘或腋窝做一切开，切开皮肤及皮下组织，γ射线探测仪寻找热点淋巴结（放射强度 > 最高SLN放射强度的10%），将γ射线探测仪寻找的热点淋巴结全部切除，然后送快速病检。寻找快速病检SLNB1~4枚回报（-）后的病例，加做LPALND。
核素及亚甲蓝注射液联合示踪SLN61例：如上法先行核素再行亚甲蓝注射。
1.2.6 核素及亚甲蓝联合示踪操作方法
选择胸大肌外侧缘或腋窝做一切开，切开皮肤及皮下组织，由浅入深寻找蓝染的淋巴管，然后沿淋巴管走行解剖追踪至所指向的淋巴结，γ射线探测仪寻找热点淋巴结（放射强度 > 最高SLN放射强度的10%），将γ射线探测仪寻找的热点淋巴结、蓝染淋巴结及周围可疑的肿大淋巴结一并切除，送快速病理检查。寻找快速病理检查SLNB1~4枚回报（-）后病例，加做LPALND。
1.3 统计学方法
运用SPSS19.0进行统计学分析。组间率的比较应用χ2检验或Fisher精确概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
138例病例为术前彩超引导下穿刺证实为乳腺浸润癌（T1~T2），影像学资料（彩超、钼靶、核磁）提示或查体触及腋窝淋巴结肿大、行SLNB为阴性并进一步行LPALND患者，按SLNB阴性淋巴结分为1~4枚组。其中SLN1枚者21例，发现LPALN转移1枚者2例；SLN2枚者24例，发现LPALN转移1枚者1例；SLN3枚者53例，发现LPALN转移1枚者1例；SLN4枚者40例，进一步行LPALND，发现LPALN转移0例。2枚组、3枚组分别与4枚组比较，转移概率差异均无统计学意义（P > 0.05），但为降低腋窝转移潜在风险，在不增加腋窝清扫并发症的情况下建议行LPALND，1枚组与4枚组转移概率差异有统计学意义（9.5% vs. 0, P < 0.05），应行LPALND，见表 1。
表 1 SLNB阴性进一步行LPALND阳性发生概率的比较Table 1 Comparison of incidence of further LPALND positive in SLNB-negative patients
3 讨论
外科手术被普遍认为是治疗乳腺癌的主要手段。从1882年Halsted首创的根治性乳房切除术到现在的综合治疗，乳腺癌的治疗方式一直在不断演变[14]。而ALN转移是影响乳腺癌预后的重要因素之一，ALND也一度是评价ALN转移状态最准确的方法[15]，同时亦是造成上肢水肿、麻木、疼痛、功能障碍等术后并发症的主要原因[16]。但2005年ASCO会议支持SLNB用于大多数临床ALN阴性乳腺癌患者的腋窝分期[17]，2009年St.Gallen乳腺癌大会取得共识，将SLNB作为临床ALN阴性患者腋窝处理的金标准[2-3]，2010年NCCN指南明确指出临床ALN阴性Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌必须行SLNB，而不应对ALN阴性患者施行ALND，以及Giuliano等报道的美国外科医师学会肿瘤学组（American College of Surgeons Oncology Group, ACOSOG）Z0011试验结果显示，SLNB组和ALND组患者局部复发率和总生存率上没有差异，但SLNB组患者术后上肢并发症的发生率显著低于ALND组[18]，2010年NSABP B-32试验结果证实：SLN阴性的患者无须行ALND，SLNB可以提供精确的腋窝淋巴结分期，是一种安全有效的治疗方法[1]，且研究证明SLNB组患者术后上肢并发症的发生率显著低于ALND组[19-22]。时至今日，SLNB已广泛应用在全球的乳腺癌综合治疗当中[4-6]。临床上行SLNB结果为阴性但仍存在临床转移的潜在危险，因此对我院部分患者进一步行LPALND，但腋窝清扫范围越大，上肢水肿等并发症发生概率越高，据Robinson等[23]报道，清扫Ⅰ、Ⅰ+Ⅱ和Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ站ALN，上肢水肿的发生率分别为：2.8%、2.2%~9.4%和4.8%~9.4%。本研究通过回顾性分析我院138例术前彩超引导下穿刺证实为乳腺浸润癌（T1~T2），影像学检查或查体提示腋窝淋巴结肿大、行SLNB阴性（≤4枚）并进一步行LPALND患者的数据，通过分析发现，2枚组、3枚组分别与4枚组比较，发生LPALN转移概率差异无统计学意义，但为降低腋窝转移潜在风险，在不增加腋窝清扫并发症的情况下建议行LPALND，1枚组与4枚组比较发生LPALN转移概率差异有统计学意义，应行LPALND。然而SLNB仅检出1枚的原因，经总结分析归纳如下三条：（1）患者本身SLN数目较少；（2）多因素导致病理科医师SLN检出率低；（3）与外科医师活检技巧、方式有关。作为一项兼具诊断和治疗意义的微创活检技术，SLNB代表着乳腺癌外科治疗的发展水平，已成为乳腺癌外科治疗的重要手段之一。影像学检查如钼靶及超声应用广泛，特别是超声检查，其无创性和可重复性，临床上已作为乳腺常规检查项目，但影像学检查始终只能作为临床工作的参考，最终决定下一步治疗方式还需通过其他检查。因此本研究为广大乳腺外科临床工作者提供部分参考，对于初步开展SLNB的基层医疗单位具有指导意义。但本研究入组患者病例数相对较少，试验缺乏强有力的数据支持，有待进一步完善。未来建议国家开放全国大数据资源，为临床研究提供更好的资源。
Competing interests: The authors declare that they have no competing interests.作者贡献：林鹏航、林春霖：收集数据、统计分析、论文撰写与修改王琴、何若凡、陈辉：审核数据、统计分析结果、论文修改黄永建、杨树钢、叶建新：回顾性临床研究设计、指导临床研究设计朱广伟：文章审查与指导 -
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图 1 PSM前(A)后(B)患者术后短期并发症的生存曲线
Figure 1 Survival curves of gastric cancer patients with short-term postoperative complications before(A) and after (B) PSM
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图 2 PSM后患者术后短期并发症亚组的生存曲线
Figure 2 Survival curves of gastric cancer patients in subgroups of short-term postoperative complications after PSM
表 1 基于PSM前后患者的临床病理特征
Table 1 Clinicopathological characteristics of patients before and after PSM
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表 2 PSM后影响患者预后的单因素分析
Table 2 Univariate analysis of prognostic factors of gastric cancer patients after PSM
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表 3 PSM后影响预后的Cox多因素分析
Table 3 Cox multivariate analysis of prognostic factors of gastric cancer patients after PSM
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