0   引言

据世界卫生组织国际癌症研究中心(IARC)公布的统计数据显示，2018年胃癌新发病例预计超过103万，胃癌死亡例数约78.3万，在全球恶性肿瘤中胃癌发病率居第5位，死亡率居第3位^[1]。胃癌已成为最致命的恶性肿瘤之一，严重威胁人类健康^[2]。在江苏，胃癌占恶性肿瘤的15.87%，位居恶性肿瘤死亡的第2位，城乡流行存在差异^[3]。江苏省启东市自1972年起建立癌症登记报告制度，报告数据曾多次被国际癌症研究中心(IARC)编撰的《五大洲癌症发病率》(C15)系列出版物^[4]和全国肿瘤登记中心编撰的《中国肿瘤登记年报》系列出版物^[5]收录。本研究利用启东市1972—2016年的肿瘤登记资料，探讨启东市45年间胃癌的死亡变化趋势，为江苏省农村地区胃癌防控策略研究提供重要依据。

1   资料与方法

1.1   资料来源

启东市癌症登记报告系统始建于1972年，登记报告范围覆盖启东全境、全部户籍人口中的全部恶性肿瘤病例(包括脑及中枢神经系统的良性肿瘤)。本资料统计截止时间为2019年12月31日。

1.2   质量控制

根据《五大洲癌症发病率》^[4]和《中国肿瘤登记工作指导手册(2016)》^[5]等对登记质量的相关要求开展登记工作。资料显示启东市45年间登记胃癌15 863例，其中男10 114例，女5 749例; 132例(0.83%)仅有医学死亡证明书(DCO)，8 830例(55.66%)经组织学诊断确认(MV)，死亡/发病比(M/I)为0.87。

1.3   人口资料

启东市历年人口资料来源于当地公安部门的户籍登记报告。年龄组人口按照1976年人口抽样调查、1982年第三次人口普查、1990年第四次人口普查、2000年第五次人口普查及2010年第六次人口普查推算。

1.4   基本统计指标

基本统计指标包括胃癌死亡例数的粗率(crude rate, CR)、中国人口标化率(China age-standardized rate, CASR)、世界人口标化率(World age-standardized rate, WASR)、35~64岁截缩死亡率和0~74岁累积死亡率。标准化死亡率采用中国2000年标准人口及世界1960年标准人口计算。截缩死亡率：给定的年龄段(如35~64岁)人口的死亡率。累积死亡率：从0岁到74岁中每个年龄段死亡率的总和。

1.5   统计学方法

研究采用美国国家癌症研究所开发的Joinpoint Regression Software(4.7.0.0)版本。该软件可以拟合癌症死亡率的对数线性模型，并通过蒙特卡洛置换检验的方法判断连接点的个数、位置以及P值。其基本思想是通过模型拟合将一个长期趋势线分成若干趋势区段，模型首先假设分段点为0个(即H₀)，之后假设分段点至少存在1个(即H₁);若拒绝H₀，则会再进行检验1个分段点与n个分段点差异是否存在统计学意义，以此类推，直到选出最佳模型^[6]，本研究分别计算启东市胃癌CR、CASR和WASR的年均变化百分比(annual percentage change, APC)，并设置连接点P < 0.05为差异有统计学意义。

2   结果

2.1   胃癌的死亡率概况

1972—2016年胃癌共死亡15 863例，占全部癌症死亡的16.04%，CR为31.37/10万，CASR为21.66/10万，WASR为21.39/10万，35~64岁截缩死亡率为28.86/10万; 0~74岁累积死亡率2.54%;胃癌死亡的累积风险为2.51%，见表 1。

表  1  启东市1972—2016年胃癌死亡率、标化率、截缩率与累积率

Table  1  CR, ASR, truncated rate and cumulative rate of stomach cancer mortality in Qidong, 1972—2016

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2.2   胃癌分性别死亡率与标化率

1972—2016年胃癌死亡率的男女性别比为1.76:1，其中男性死亡10 114例，CR为40.53/10万，CASR为28.52/10万，WASR为30.13/10万; 女性死亡5 749例，CR为22.45/10万，CASR为15.21/10万，WASR为13.92/10万。男女CR总体呈上升趋势，而CASR与WASR均呈现下降趋势，见表 2。

表  2  启东市1972—2016年男女性胃癌死亡率与标化率(1/10⁵)

Table  2  Crude rate and ASR of stomach cancer mortality by gender in Qidong, 1972—2016 (1/10⁵)

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2.3   胃癌年龄别死亡率

年龄别死亡率曲线显示死亡率随年龄的增长而升高，60~64岁组达到人群的平均死亡水平，≥70岁组处于相对稳定的高死亡率水平，≥80岁组达到死亡率高峰，为248.72/10万。≥35岁组男性死亡率均高于女性; 男女性死亡率高峰年龄组均在≥80岁组，分别为365.44/10万和185.26/10万，见图 1。

图  1  启东市1972—2016年胃癌年龄别死亡率

Figure  1  Age-specific mortality of stomach cancer in Qidong, 1972—2016

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2.4   死亡率年均变化百分比

年均变化百分比显示45年间胃癌CR、CASR、WASR的APC值分别为0.55%(男：0.56%、女：0.50%)、-2.08%(男：-2.29%、女：-1.91%)、-2.12%(男：-2.23%、女：-2.02%)。虽然CR出现上升趋势，但经标化后CASR、WASR呈现总体下降趋势; 转折点分段模型显示，男性CASR、WASR下降以1992—1997年最为明显，分别为-8.11%、-8.44%;女性CASR、WASR下降以1995—2001年最为明显，分别为-6.80%、-7.08%，差异均有统计学意义(均P < 0.05)，见表 3、图 2~4。

表  3  启东市1972-2016年胃癌死亡趋势变化

Table  3  Annual percent change(APC) of stomach cancer mortality in Qidong, 1972—2016

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图  2  启东市1972—2016年胃癌粗死亡率趋势变化

Figure  2  CR trends of stomach cancer mortality in Qidong, 1972—2016

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图  3  启东市1972—2016年胃癌中标死亡率趋势变化

Figure  3  CASR trends of stomach cancer mortality in Qidong, 1972-2016

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图  4  启东市1972—2016年胃癌世标死亡率趋势变化

Figure  4  WASR trends of stomach cancer mortality in Qidong, 1972—2016

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3   讨论

肿瘤登记收集居民恶性肿瘤发病、死亡情况和生存状态等信息，监测恶性肿瘤的时间变化趋势以及在不同地区和人群中的分布特征，为制订恶性肿瘤控制计划、评估防治效果、分配卫生资源，以及临床、流行病学和卫生服务研究提供不可或缺的理论依据。本文是国内少有的长达45年之久的胃癌死亡登记资料分析，描述了江苏省启东市1972—2016年胃癌死亡率、性别年龄别死亡流行特征以及变化趋势，为评价当地胃癌防治工作成效、制订胃癌防控计划具有重要的意义。

启东市胃癌死亡率低于中国农村水平(2003—2007年CASR为25.83/10万，2014年CASR为16.12/10万，2015年CASR为15.84/10万) ^[7-9]和江苏农村(2015年CASR为15.69/10万)^[3]，但高于湖南(2009—2012年CASR为9.07/10万)^[10]、浙江(2010—2014年CASR为14.31/10万)^[11]、广西(2015年CASR为10.13/10万) ^[12]等农村地区。经性别、年龄别分析发现，启东市胃癌死亡率男性高于女性，年龄别死亡率随年龄增加而增加，≥70岁组死亡率呈高发特征，因此胃癌对男性老年人群危害最大。APC显示45年间胃癌CR以每年0.55%的速度呈上升趋势，经过标化后CASR、WASR分别下降了2.08%、2.12%。转折点分段模型显示，男性CASR、WASR下降以1992—1997年最为明显，分别下降了8.11%、8.44%，1997—2016年下降较为缓慢，分别为-1.03%、-0.76%，女性下降以1995—2001年最为明显，分别为-6.80%、-7.08%(均P < 0.05)。启东市胃癌标化的APC呈下降趋势与苏州(1985—2017年APC为-3.42%)^[13]、丽水(2014—2018年APC为-4.61%)^[14]、上海长宁区(1988—2006年APC为-4.6%)^[15]等国内报道相一致。

目前认为胃癌的发生是多因素共同作用的结果，幽门螺杆菌(Hp)是胃癌的主要危险因素，已被国际癌症研究中心(IARC)确认为致癌物^[16]，研究报道Hp的归因危险度可达80%^[17-18]，工业化、城市化的加剧导致环境污染的恶化以及生活方式的改变会影响胃癌死亡率^[19]。相关文献指出胃癌除了与Hp感染有关外，还与饮食因素包括喜食腌制食品、重盐口味、三餐无规律、暴饮暴食、进食快、喜食硬食、烫食等，每日摄入的蛋白质、饱和脂肪酸和胆固醇数量也可能为胃癌的危险因素^[20]，因此90年代启东胃癌APC值明显下降，可能与启东市前期的改粮改水、居民防癌抗癌意识增强、当地医疗水平的提升、胃癌患者的救治及时和社会保障制度的完善等因素有关。启东市胃癌APC值近年来下降幅度减慢的原因，可能与启东工业化、城市化进程加速、居民生活节奏加快等有关。

日本从20世纪60年代起，在宫城县率先开展胃癌筛查，后于1983年推广至全国。1960—2010年日本胃癌的世标死亡率降低了2/3^[21]。另有研究显示，早期胃癌患者的5年生存率达到90%^[22]，说明早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌患者生存率和改善预后的理想途径^[23]。提示开展实施有效的胃癌高危人群筛查，将是启东未来胃癌死亡持续下降的有效途径和措施。

综上所述，江苏省启东市1972—2016年居民胃癌死亡呈现出粗死亡率上升、标化死亡率下降、但近十多年来下降速度趋缓的特征。胃癌防治宣传工作依然任重道远，应加大民众的健康教育，以预防为主，有针对性地降低幽门螺杆菌感染、注意饮食因素、控制吸烟等相关危险因素的暴露，尤其对高危人群的关注以及实施胃癌早诊早治，有效持续降低胃癌死亡率水平，从而提高民众健康水平。