0   引言

前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy, SLNB）阴性无须进一步行腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection, ALND）已成共识^[1-6]，但在实际临床工作中，经常遇到SLNB阴性但影像学检查提示或查体触及腋窝淋巴结肿大，不能完全排除前哨淋巴结（axillary lymph node, ALN）转移可能性的情况。而腋窝淋巴结第一平面（axillary lymph node Level Ⅰ，ALN Level Ⅰ）存在低位腋窝淋巴结紧贴SLN，往往被临床视为第二站淋巴结^[7]。SLNB结果为阴性但影像学检查提示或查体触及腋窝淋巴结肿大存在临床转移潜在危险^[8-11]，所以我院部分患者进一步行低位部分腋窝淋巴结清扫（low partial axillary lymph node dissection, LPALND）。本研究通过回顾性分析2012—2018年我院138例影像学检查提示腋窝淋巴结肿大行SLNB的乳腺癌患者临床病理资料，研究SLNB阴性患者发生LPALN转移概率，探讨患者行LPALND的必要性。

1   资料与方法

1.1   病例选择及一般资料

收集内蒙古医科大学附属医院甲状腺乳腺外科2012年1月1日—2018年4月30日行术前彩超引导下穿刺证实为乳腺浸润癌（T₁~T₂），影像资料提示腋窝淋巴结肿大不完全除外腋窝淋巴结转移可能，行SLNB阴性（≤4枚）、进一步行LPALND的患者临床病理资料。患者均为女性，年龄29~81岁，中位年龄54岁，LPALND淋巴结数目2~9枚，中位数5枚。入组标准参考美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology, ASCO）关于早期乳腺癌患者应用SLNB指南及乳腺癌NCCN指南（2017版）中推荐的乳腺癌SLNB适应证。从符合标准的临床病例中选取SLNB阴性（≤4枚）进一步接受LPALND的患者138例。

1.2   方法

1.2.1   亚甲蓝注射液示踪SLN

参照文献[12]方法，42例术中在SLNB前7~10 min将亚甲蓝注射液（济川药业集团有限公司）注射于患者乳晕区3、6、9及12点位皮内，每处注射剂量约0.1~0.3 ml。

1.2.2   亚甲蓝示踪操作方法

选择胸大肌外侧缘或腋窝做一切开，切开皮肤及皮下组织，由浅入深寻找蓝染的淋巴管，然后沿淋巴管走行解剖追踪至所指向的淋巴结，摘除蓝染淋巴结及周围可疑肿大淋巴结，然后送快速病检。寻找快速病理SLNB1~4枚回报（-）后病例，加做LPALND，上至肋间臂神经左右，内至胸小肌外侧缘，外至背阔肌前缘，将摘除淋巴结继续送快速病理。随后与肿瘤标本行石蜡切片及HE染色检查。

1.2.3   核素示踪SLN

参照文献[13]方法，35例手术前3~18 h由核医学科医师将钼-锝发生器（北京欣科斯达医药科技有限公司，临床研究用）1.0 mCiTC多点注射于患侧乳晕区皮内，2~3 h后行核素显像提供影像学资料。

1.2.4   核素示踪操作方法

选择胸大肌外侧缘或腋窝做一切开，切开皮肤及皮下组织，γ射线探测仪寻找热点淋巴结（放射强度 > 最高SLN放射强度的10%），将γ射线探测仪寻找的热点淋巴结全部切除，然后送快速病检。寻找快速病检SLNB1~4枚回报（-）后的病例，加做LPALND。

核素及亚甲蓝注射液联合示踪SLN61例：如上法先行核素再行亚甲蓝注射。

1.2.6   核素及亚甲蓝联合示踪操作方法

选择胸大肌外侧缘或腋窝做一切开，切开皮肤及皮下组织，由浅入深寻找蓝染的淋巴管，然后沿淋巴管走行解剖追踪至所指向的淋巴结，γ射线探测仪寻找热点淋巴结（放射强度 > 最高SLN放射强度的10%），将γ射线探测仪寻找的热点淋巴结、蓝染淋巴结及周围可疑的肿大淋巴结一并切除，送快速病理检查。寻找快速病理检查SLNB1~4枚回报（-）后病例，加做LPALND。

1.3   统计学方法

运用SPSS19.0进行统计学分析。组间率的比较应用χ²检验或Fisher精确概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2   结果

138例病例为术前彩超引导下穿刺证实为乳腺浸润癌（T₁~T₂），影像学资料（彩超、钼靶、核磁）提示或查体触及腋窝淋巴结肿大、行SLNB为阴性并进一步行LPALND患者，按SLNB阴性淋巴结分为1~4枚组。其中SLN1枚者21例，发现LPALN转移1枚者2例；SLN2枚者24例，发现LPALN转移1枚者1例；SLN3枚者53例，发现LPALN转移1枚者1例；SLN4枚者40例，进一步行LPALND，发现LPALN转移0例。2枚组、3枚组分别与4枚组比较，转移概率差异均无统计学意义（P > 0.05），但为降低腋窝转移潜在风险，在不增加腋窝清扫并发症的情况下建议行LPALND，1枚组与4枚组转移概率差异有统计学意义（9.5% vs. 0, P < 0.05），应行LPALND，见表 1。

表  1  SLNB阴性进一步行LPALND阳性发生概率的比较

Table  1  Comparison of incidence of further LPALND positive in SLNB-negative patients

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3   讨论

外科手术被普遍认为是治疗乳腺癌的主要手段。从1882年Halsted首创的根治性乳房切除术到现在的综合治疗，乳腺癌的治疗方式一直在不断演变^[14]。而ALN转移是影响乳腺癌预后的重要因素之一，ALND也一度是评价ALN转移状态最准确的方法^[15]，同时亦是造成上肢水肿、麻木、疼痛、功能障碍等术后并发症的主要原因^[16]。但2005年ASCO会议支持SLNB用于大多数临床ALN阴性乳腺癌患者的腋窝分期^[17]，2009年St.Gallen乳腺癌大会取得共识，将SLNB作为临床ALN阴性患者腋窝处理的金标准^[2-3]，2010年NCCN指南明确指出临床ALN阴性Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌必须行SLNB，而不应对ALN阴性患者施行ALND，以及Giuliano等报道的美国外科医师学会肿瘤学组（American College of Surgeons Oncology Group, ACOSOG）Z0011试验结果显示，SLNB组和ALND组患者局部复发率和总生存率上没有差异，但SLNB组患者术后上肢并发症的发生率显著低于ALND组^[18]，2010年NSABP B-32试验结果证实：SLN阴性的患者无须行ALND，SLNB可以提供精确的腋窝淋巴结分期，是一种安全有效的治疗方法^[1]，且研究证明SLNB组患者术后上肢并发症的发生率显著低于ALND组^[19-22]。时至今日，SLNB已广泛应用在全球的乳腺癌综合治疗当中^[4-6]。临床上行SLNB结果为阴性但仍存在临床转移的潜在危险，因此对我院部分患者进一步行LPALND，但腋窝清扫范围越大，上肢水肿等并发症发生概率越高，据Robinson等^[23]报道，清扫Ⅰ、Ⅰ+Ⅱ和Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ站ALN，上肢水肿的发生率分别为：2.8%、2.2%~9.4%和4.8%~9.4%。本研究通过回顾性分析我院138例术前彩超引导下穿刺证实为乳腺浸润癌（T₁~T₂），影像学检查或查体提示腋窝淋巴结肿大、行SLNB阴性（≤4枚）并进一步行LPALND患者的数据，通过分析发现，2枚组、3枚组分别与4枚组比较，发生LPALN转移概率差异无统计学意义，但为降低腋窝转移潜在风险，在不增加腋窝清扫并发症的情况下建议行LPALND，1枚组与4枚组比较发生LPALN转移概率差异有统计学意义，应行LPALND。然而SLNB仅检出1枚的原因，经总结分析归纳如下三条：（1）患者本身SLN数目较少；（2）多因素导致病理科医师SLN检出率低；（3）与外科医师活检技巧、方式有关。作为一项兼具诊断和治疗意义的微创活检技术，SLNB代表着乳腺癌外科治疗的发展水平，已成为乳腺癌外科治疗的重要手段之一。影像学检查如钼靶及超声应用广泛，特别是超声检查，其无创性和可重复性，临床上已作为乳腺常规检查项目，但影像学检查始终只能作为临床工作的参考，最终决定下一步治疗方式还需通过其他检查。因此本研究为广大乳腺外科临床工作者提供部分参考，对于初步开展SLNB的基层医疗单位具有指导意义。但本研究入组患者病例数相对较少，试验缺乏强有力的数据支持，有待进一步完善。未来建议国家开放全国大数据资源，为临床研究提供更好的资源。