0   引言

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor, GIST）是最常见的消化道间叶源性肿瘤，约占胃肠道间叶源性肿瘤的70%^[1]。其诊断主要依靠病理学和免疫组织化学检查，免疫组织化学检测通常有CD117表达，大多数病例具有c-kit或PDGFRA基因活化突变。它可发生于消化道任何部位，以胃内最多见（55.6%），其次发生于小肠（31.8%），大约6%发生在结直肠，发生在食管的最为少见，约为0.7%^[2]。随着内镜诊疗技术和免疫组织化学技术的发展，越来越多的食管GIST被发现。食管GIST最易发生于食管下段，约占86.84%，其次是食管中段，约占11.40%，食管上段最为少见，约为1.76%^[3]。

1   手术治疗

食管胃肠道间质瘤预后较差，治疗手段以手术治疗为主。完整的手术切除仍是原发局限性可切除的GIST患者首选及唯一可能治愈的方法^[4]。

1.1   手术原则

GIST质脆，手术过程中必须小心谨慎，避免肿瘤破裂及出血。完整切除肿瘤、保证切缘阴性、术中肿瘤无破裂是手术的原则^[5]。完整的切除、肿瘤无破裂与GIST患者的预后关系密切，姑息性切除的GIST术后给予化疗或放疗都不能提高生存率。GIST转移模式包括局部浸润和肝转移。GIST很少发生淋巴结转移，所以在GIST中并不主张常规、扩大切除或系统化的淋巴结清扫，但也有文献报道GIST淋巴结转移率达8.1%^[6]，因此目前关于GIST是否需要进行淋巴结清扫手术有待进一步探讨。当肿瘤呈恶性倾向，应行根治性切除、局部淋巴结清扫术。

1.2   术前活检

术前活组织检查可提高GIST诊断，然而不适当的活检可致肿瘤出血、破溃及肿瘤播散种植等严重后果。对于大多数可完整切除的原发局限性GIST，手术前不推荐常规进行活检。原发局限性GIST术前活检一般只适用于拟进行伊马替尼术前辅助治疗的患者，这类患者在治疗前需取得明确的病理诊断。超声内镜指导下的细针穿刺活检（EUS-FNA）确诊率高，其敏感度和诊断率达75%~85%^[7]。这种活检方法，由于穿刺针直径小，穿刺导致肿瘤出血的风险极低，而且，从胃肠腔内进针，能够有效避免经皮穿刺引起的针道种植和肿瘤破溃的情况。

1.3   手术方式的选择

对于选择何种手术方式，目前存在争议。主要包括：内镜下切除、肿瘤摘除术和食管部分切除术。传统的食管GIST手术方式是食管部分切除术。近年来，食管GIST手术方式变得多样化。可根据肿瘤大小选择手术方案。对于肿瘤最大径小于20 mm的低度恶性GIST的治疗目前没有相关共识。这些肿瘤常常是内镜检查时偶然发现的。超声内镜检查缺乏高危征象，保守处理原则是内镜下监测。但是，当出现肿瘤增长的证据或者患者出现症状时，可进行内镜下切除术^[8-9]；若肿瘤直径在20~65 mm之间，首选肿瘤摘除术；若肿瘤直径在65~90 mm之间，可选择肿瘤摘除术或者食管切除术，以完整切除肿瘤为原则；若肿瘤直径大于90 mm，首选食管切除术^[10-11]；若出现黏膜溃疡，无论肿瘤大小，首选食管切除术。也可根据肿瘤的良恶性选择治疗方案。对于边界清楚的、最大径小于50 mm的良性肿瘤可进行胸腔镜切除术（VATS），浸润性肿瘤、直径大于50 mm的应进行食管切除术和包括胸腔的淋巴结清扫术^[12]。胸腔镜手术对比食管切除术能够减少疼痛和出血，然而关于胸腔镜手术优于开胸手术还需更多的对比性研究来证实。

1.3.1   内镜下切除

食管胃肠道间质瘤多起源于固有肌层，因其来源层次较深且GIST生长方式多样，单纯内镜下切除较困难，容易并发穿孔及病变残留等，因此一度被视为内镜治疗的禁忌^[13]。近年来，随着消化内镜诊疗技术的发展，内镜黏膜下剥离术（ESD）成为一种新的技术，能完整切除黏膜层甚至黏膜下层的病变。内镜黏膜下剥离术、内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）是治疗食管GIST安全有效的方法，与传统手术相比，能够最大限度地保留食管正常结构，并且创伤小，提高了患者的术后生存质量。对于显示病变直径较小、边界清楚、质地均匀、无消化道外侵和转移者行内镜下切除术成功率高，起源于固有基层的食管GIST首选STER治疗^[14]。位于胃食管交界部的间质瘤，由于其特殊的解剖位置，手术难度较大，为保证足够的切缘，可选择食管切除术。也有报道认为胃食管交界处的GIST腹腔镜辅助下的内镜下全层切除术是一种安全和有效的治疗手段。内镜下切除保留了食管胃交界处的完整性，避免了术后胃食管反流^[15]。

1.3.2   肿瘤摘除术和食管切除术

食管切除术包括食管部分切除术是食管GIST的传统治疗方法，比胃肠道其他部位切除术更具有侵害性，并且显著地降低了患者术后生活质量。胸腔镜肿瘤摘除术已经被应用于直径小的和低风险的GIST，对比食管部分切除术，胸腔镜肿瘤摘除术显著地提高了患者的术后生存质量^[16]。Robb等^[17]将食管GIST患者肿瘤摘除术和食管切除术进行对比。研究对16名患者进行了根治性手术治疗。8例进行了食管切除术，8例进行了肿瘤摘除术。在肿瘤摘除术组，平均肿瘤直径是40 mm（18~65 mm），无黏膜溃疡、术前破裂和不完整的切除。在食管切除术组，平均肿瘤直径是85 mm，4例有黏膜溃疡，1例术前肿瘤破裂，没有不完整切除。食管切除术组和肿瘤摘除术组发生严重的术后并发症比例分别是50%和25%，食管切除术后2例发生死亡。平均随访时间6.4年后，食管切除术组有2例复发，肿瘤摘除术组无复发。研究表明对于直径小于65 mm的GIST肿瘤摘除术是安全和有效的。因此可根据肿瘤大小及是否有黏膜溃疡选择合适的手术方式。

另外，近年来，国内外相继有一些食管癌合并GIST的报道，其大多为个案报道，有报道食管癌合并胃间质瘤的发病率为0.54%^[18]，这些病例报道的间质瘤直径均在1 cm左右，均为极低度危险性和低度危险性肿瘤，术前诊断困难，均在术中探查或术后病理检查中发现，行食管癌根治术及完整切除GIST后，预后较好^[19]。而食管癌合并食管胃肠道间质瘤的病例更为罕见，目前仅见4例报道^[20]。由于这种肿瘤十分罕见，故其生物学行为难以预测。手术治疗为一线治疗方案，开胸手术和食管部分切除术为有效的手段，术中应注意仔细探查。术后应密切长期随访。

2   分子靶向治疗

1998年Hirota等关于GIST患者kit原癌基因突变的重大发现，以及后来血小板衍生生长因子受体PDGFRA基因突变的发现，为分子靶向治疗奠定了基础。甲磺酸伊马替尼（Imatinib mesylate），又称格列卫，一种小分子酪氨酸激酶抑制剂，是用于治疗晚期的、转移复发或不可切除的GIST的标准一线药物^[4]。伊马替尼显著提高了GIST患者的生存质量，延长患者总生存期，并且成为肿瘤分子靶向治疗进步的一个标志。现在，酪氨酸激酶抑制剂主要被用于肿瘤术前的新辅助治疗、原发局限性GIST在完整手术切除之后的辅助治疗以及用于转移的不可切除的或者复发肿瘤的缓解治疗^[5]。

2.1   推荐剂量

初始推荐剂量为400 mg/d，对于400 mg/d治疗无效或肿瘤缓解后再次进展的患者，增加剂量至800 mg/d，部分患者可以再次获益，若患者不能耐受800 mg/d，可先增加剂量至600 mg/d。然而临床上常会发现，同样剂量的伊马替尼用于相同危险度GIST患者上，其疗效往往相差很大，不良反应也不一样。这是因为不同患者的血药浓度不同。近年来，有文献报道伊马替尼的血药浓度与临床疗效密切相关，当GIST患者的血浆伊马替尼浓度低于1100 ng/ml，临床疗效降低，疾病进展时间缩短^[21]。因此，伊马替尼血药浓度的监测对指导GIST治疗有重要意义。

2.2   新辅助治疗

伊马替尼可被用于GIST的术前辅助治疗，其主要的作用是缩小肿瘤大小，保证切缘阴性，实现完整的手术切除^[22]。但是，现在还没有明确的指南指出新辅助治疗的适应证。目前认为肿瘤直径较大（ > 10 cm），术前估计难以达到R0切除或者手术风险大、术后复发转移率高的GIST实行伊马替尼新辅助治疗。拟进行分子靶向治疗的GIST患者需进行病理诊断及活组织检查。

术前治疗的最佳时间还没有明确的规定，当肿瘤直径缩小到可以进行肿瘤完整切除时推荐进行手术切除^[23]。由于伊马替尼疗效多发生在治疗6月时，二次突变可能发生在治疗10月后，所以建议GIST术前6月的辅助治疗，推荐剂量为400 mg/d，目前未发现更高剂量的伊马替尼能产生更好的疗效。在接受术前伊马替尼治疗并进行了完整手术切除的GIST患者，推荐术后持续同等剂量伊马替尼治疗至少两年。

2.3   术后辅助治疗

GIST手术切除后的复发转移率较高，肿瘤复发与肿瘤位置、大小和核分裂指数密切相关，最大径大于10 cm的肿瘤复发率明显增加。最大径和核分裂指数相同的肿瘤，位于小肠的间质瘤预后比胃间质瘤差^[6]，食管胃肠道间质瘤预后较胃肠道间质瘤差。肿瘤切除术后，应根据肿瘤危险度分级，对于中高危复发风险的患者进行术后辅助治疗。术后伊马替尼辅助治疗可以提高患者术后的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）^[23-26]。辅助治疗剂量为400 mg/d，对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年，高危患者，辅助治疗时间至少为3年，发生肿瘤破裂患者，应考虑延长辅助治疗时间^[25]。一项Ⅲ期临床试验研究了原发GIST手术切除后伊马替尼辅助治疗对比安慰剂治疗的疗效，其主要观察指标是PFS，次要观察指标是OS。1年PFS分别是98%和83%，入选患者肿瘤大小是3 cm以上及CD117阳性。实验表明术后伊马替尼治疗优于单独的手术治疗，术后辅助治疗一年可使GIST术后复发风险降低82%^[23]。另外，GIST术后使用伊马替尼辅助治疗3年，其5年生存率明显优于伊马替尼治疗1年^[24]。

2.4   复发转移不可切除肿瘤的治疗

2.4.1   伊马替尼一线治疗

伊马替尼是治疗晚期的、复发转移或不可切除的GIST的标准一线药物。对于复发转移的患者，无论单个病灶或多发转移，单纯手术治疗都不能改善其预后。术后复发率几乎100%。一般主张初始剂量为400 mg/d，若治疗有效，应持续用药，直至病情进展或因不良反应不能耐受。

2.4.2   伊马替尼标准剂量治疗失败后的选择

伊马替尼标准剂量治疗后发生局限性进展的GIST，可进行手术完整切除进展的病灶。研究对比靶向药物治疗后对局部进展的病变进行手术切除和单独药物治疗的预后，靶向治疗联合手术切除组的GIST患者的PFS和OS明显比单独药物治疗组长，表明靶向药物治疗联合手术切除用于复发转移的GIST患者比单纯使用药物治疗更能使患者受益^[26]。手术治疗的目标是实现R0或R1切除，手术治疗时间应该考虑在开始伊马替尼治疗后的6月到2年之间^[27]。术后可继续原剂量伊马替尼或增加剂量治疗，也可选择舒尼替尼治疗。若发生肿瘤的广泛进展，手术治疗效果不好，建议增加伊马替尼剂量或换用舒尼替尼治疗。对于伊马替尼增加的剂量，考虑到耐受性问题，推荐优先增量为600 mg/d。关于这两种方案的最佳选择还没有定论。在伊马替尼400 mg/d作为一线治疗的基础上发生疾病进展时增加伊马替尼剂量至800 mg/d的治疗可使30%的病例保持疾病稳定。c-kit基因外显子9突变的患者表现出对双倍剂量的伊马替尼治疗有较好的反应。舒尼替尼（sunitinib），一种口服的多靶点的酪氨酸激酶抑制剂，在伊马替尼400 mg/d进展之后，舒尼替尼治疗可使患者中位无进展生存时间长达8月，另外kit基因外显子9突变的患者和野生型GIST比外显子11突变的GIST更能获益^[28]，目前已被批准用于伊马替尼治疗进展的或者不能耐受伊马替尼的GIST的二线治疗。用法是50 mg/d，服用4周，停药2周，或者37.5 mg/d连续服用。至今为止，二线治疗的最佳选择依然不明确。目前没有明确的数据对比伊马替尼800 mg/d和舒尼替尼治疗作为二线治疗的优劣，尤其是对伊马替尼400 mg/d疗效显著的c-kit基因外显子11突变的GIST。

2.5   预测靶向治疗的疗效

c-kit和PDGFRA的基因突变类型可以预测伊马替尼的疗效。外显子11突变是最常见的GIST突变类型，发生这种突变的患者伊马替尼治疗疗效最佳，无进展生存期和总生存期更长^[29]。外显子9突变的GIST需要增加伊马替尼治疗剂量来提高疗效。PDGFRA D842V和D846V突变可能对伊马替尼和舒尼替尼治疗发生原发性耐药。野生型GIST对伊马替尼的治疗效果较差。因此临床上应重视基因突变的检测，制定个体化的给药方案。基因突变检测有助于一些疑难病例的诊断和鉴别诊断，同时可以预测分子靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗^[30]。

2.6   伊马替尼的耐药问题及不良反应

虽然伊马替尼治疗GIST取得了很好的疗效，但是其耐药及不良反应等问题依然困扰着临床医生。10%~30%的GIST患者最初就对伊马替尼治疗抵抗，即发生原发性耐药，还有部分患者在接受伊马替尼治疗最初有效后2年相继出现继发性耐药。伊马替尼原发性耐药多发生于外显子9和外显子18突变者，继发性耐药多发生于外显子11的二次突变^[31]。若发生伊马替尼耐药，可提高伊马替尼的剂量，或者尽早使用二线药物舒尼替尼代替。

伊马替尼的不良反应大多数患者可以耐受，其耐药可以通过增加较少剂量继续治疗。最常见的不良反应包括水肿、腹泻、恶心、乏力、肌肉痉挛、腹痛和皮疹。大多数不良反应为轻至中度，对症支持治疗即可改善或恢复正常^[32]。多数不良反应发生在最初治疗的8周内，长期治疗不良反应常可减弱^[24]。临床上应积极处理药物不良反应，确实不能耐受时才考虑改用舒尼替尼。

2.7   伊马替尼与舒尼替尼治疗失败后的治疗

瑞戈非尼（regorafenib）适用于伊马替尼和舒尼替尼治疗后发生疾病进展或不能耐受伊马替尼及舒尼替尼的患者，可使患者中位无进展生存时间延长5月^[28]。因此在2013年FDA允许口服的瑞戈菲尼作为GIST的三线治疗。

3   长期随访

食管GIST的预后较差，术后长期的随访十分重要。大多数患者在术后3~5年会复发，所以，积极地随访在这一阶段是必要的^[27]。中高危患者应在术后前3年每3月进行CT或MRI检查，然后每6月检查一次直至第5年。此后每年1次。低危患者应每6月进行一次CT或MRI检查，持续5年。

总之，食管胃肠道间质瘤是一种罕见的肿瘤，具有非定向分化的特征，临床生物学行为变异难测，治疗以手术切除为主，应综合考虑肿瘤的大小、部位以及患者的全身情况选择手术方式。手术联合甲磺酸伊马替尼辅助治疗能降低复发风险，增加总体生存时间。尽管GIST手术治疗及分子靶向治疗已经取得了不小的进展，但仍存在许多问题有待探讨。例如针对不同部位、大小、起源层次、生长方式的GIST选择何种微创手术方式尚无定论。不少患者对伊马替尼甚至二线三线治疗药物的耐药问题也有待解决。